附：在全健院演讲的详摘

非常荣幸有这么一个机会，在这个讲台上做梦说梦，谈谈自己的全民健保理想。我一个基层医生，五十多年前开始行医，对太平洋两边的情况都比了解，看问题角度不同，有些想法很自然。进正题前，我先提三个问题，如果后面讲的东西对解决问题有帮助，那么今天就不算浪费时间。

医疗经费花费这么大，GDP占比已经到了7%了，基本是发达国家花钱的水平，还能向上突破到什么地步？换一个问法，大家为什么还是这么多不满意？

美国医生能保持高职业素养，为什么？

深改为什么这么难？

健康的市场经济需要经济危机，没有经济危机，没有办法淘汰低效率的经济成分，对应经济危机，必须要有人道底线，有了这个底线，就不怕经济危机造成社会不安。我觉得这个市场改革深入不下去，不敢迈大步走，恐怕就是这个保底机制不太健全。社会发展生产力水平越来越高，个人对于高品质医疗卫生保健服务的需求提高。人类社会发展的趋势，今后有些事不一定是按劳分配，按需分配的事会越来越多，医疗保健很可能是最先实现的领域。

现在还是有一个很特殊的情况，就是我们现在所处的环境，要对应这种情况，必须要把自己的事情办好。要说的直白一点的话，这个全民健保不是一个选项，而是必须做。

国家医改有20年了，成就非常大，国家医疗行业的硬件，已经是世界水平。我去参观过的基层的诊所，比我那个诊所的房子大的太多了。我们现在有条件多带一点理想，定一个比较高的目标，开始想远景，想清楚我们这个医改最终搞成以后，是个什么样子，不但房子漂亮，设备现代，最关键的是里面工作的人称职而且心情舒畅。世界上成功的医改已经有很多例子了，英国德国，我们的近邻日本，还有台湾地区，都是先规划好全民健保，一次到位，以后小改不断，但不用大改，这就是成功。年年喊改年年在改，年年改了年年又改的，就有问题。

医改着眼于实现全民健保。应该有几个具体的目标。这些是我能想到的几个，有些没有时间专门谈，比如保护调动而又不过分鼓励医保工作积极性，控费，移风易俗防腐反贪等，今天因为时间关系，我准备重点讲四个。我会先谈谈医改及产品的基本道德伦理原则，再简单讲一下我对美国医疗体系的一些认识，然后回来谈基层网建设，中间会有提到医改如何有利于医师培养和医德修养，整个讲完后，希望大家能意识到我对解决大病致贫的解决办法。这大概是我今天要讲的提纲。

首先，医改/健保要有一个道德伦理方面的基本原则，这些基本原则我认为有四条：有利，不伤害，公平正义，自主与公益平衡。很明显，这个四条是抄袭脱胎借用自医德四原则的。没有这些道德伦理指引，医改及其产物会缺乏灵魂，会出现医改早期急诊科看见钱了才抢救的怪事。而如果这情景频繁上电视而大家见怪不惊，这就是社会有问题。

有利原则好理解，全民健保让全民获利，疫有所防病有所医，还得加一个老有所养。

但有利和不伤害，有时还很难兼顾，互相矛盾。比如任何手术的利弊。比如有些晩期癌患者的过度治疗，搞得患者及家庭倾家当财，这就是伤害。

公平正义原则，重点在全民二字。医改主要在这方面有制度建设，解决医疗资源使用和费用分担的公平问题。

自主和公益重在平衡。比如个人拒绝疫苗接种，患爱滋不戴套，过度医疗等…也牵涉到医保的可持续性。

这里要稍微介绍一下我对美国医疗的理解。这是我总结的美国医疗特点：高水平，高花费，公平有一定保障，总是在变革，成果有争议。我说的这些点可能与大家理解不一致。我说美国高水平，指高官富豪和平民无家可归所享受的医疗，医生使用的诊治标准，没有原则上的区别。高花费也是同样的意思。也正因为如此，公平有基本保障。美国有两个人群最不担心医保，一个是与＂公家＂（政府）有关，一个是赤贫人口。当然赤贫人口有许多限制，比如一个家庭退休金低于一千，银行存款不过二千，可以享受白卡（Medicaid），而且没有自付费用。但如果这人有房产，自住房不计收入，死后房产卖出后要先还钱给Medicaid， 有剩余才能给下一代。如果入住SNF，退休金要几乎全部交出。

总是在变革，最典型代表是美国应对新冠的反应，有早就定好的基本原则，临床方案一改再改，疫苗超前问世，病毒行为改变毒力下降，几乎立刻放宽管控。早期是有点发懞，后来应对应该肯定。

成果有争议，这个说法太概最没有爭议。

美国的医疗花费比第二名的高一大截。

我们的花费与发达国家比，但按实际购买力算，差别不是那么大。

美国的期望寿命在这一两年里还有下降，因为过百万人死于新冠。

 美国医疗服务方，对象（患者）和保险三角关系。

PCP体系是美国医疗服务的基石，也应该是全民健保的基石。

美国医生不直接为医院挣钱创收。

医疗保险市场化运作，相关配套机制完善，包括相关法律法规，司法行政，乃至医学人材培养。

Medicare 主导。用市场手段调控医疗市场，手段高明娴熟。使得整个体系活力十足，总是在变革的前夜。比如美国医院医生，短短二十多年，从无到有，今天已经成了最大的专业团队。其发展壮大是市场需要的反应，缩短住院时日，提高病床使用效率，改进病人滿意度。而反观我们自己，对此毫无查觉，个中原因，值得深思。我怀疑我们医院的基本设置，对问题反应迟钝，在严重阻碍发展，值得搞卫生经济学专家学者予以研究。

目前对行业前景影响最大的，几乎肯定会是AI。不用AI的，可能会被淘汰。

美国体系，不是不能学，而是学不起。医改必须解决让民众满意又能控费的问题。

重点解决因病致贫，解决现行体制不适合于医徳修养医学教育的问题。

回到本讲开始的第一个问题，国家花了这么多钱，社会花了这么多钱，8万亿之巨，占了GDP的7%，为什么还是这么多不满意？让我们来分析一下这个8万就怎么花的，根据国家公布的数据，这个8万亿大概是国家社会个人各出了三分之一。问题应该在个人自掏腰包支付的三分之一，有两万多亿。是谁在支付这个两万多亿呢？

我推测，付出这二万多亿的主要是那些患大病的人群。这方面的研究，弄清钱的来源，人物构成，对民众花钱意愿的影响，对解决问题有重大意义。有必要以此建立队列，进行研讨。这么大的课题，可能需要国家资金支持，立题申请，建立队伍，不但需要经济，卫生经济，社会学者，也需要流行病学和临床医学专家，甚至使用Al手段，因为对相关病种的分析，其影响，其效果，花了钱只是致贫还是人财两空，对指导医生应对措施，和民众行为，下一步研究方向，都可能有意义，出来的文章，可以送顶级杂志。如果看病銭是集资，影响的不止一家人一代人。出钱的患者不一定是赤贫人口，因为这部分人很可能早就放弃了，没有参与支付这个两万多亿。如果这个推测是正确的，如果有了全民健保，这部分人的需求要满足，需要多花多少钱，怎么办，这些都是课题。有一次看VIP门诊，一个新诊断的癌症患者，他是一个中产小康，有自己的生意，两套房子，又有一个马上要进大学的小孩。陪同来的当地医生估计，医保大概可以报销70左右，自费的百分之三十足以把这个家庭搞穷。相比美国，这大病保护功能太弱了。解决办法自然是这两万亿还是全国人民分摊比较好。需要教育民众买医保要有买彩票的心态，万一患了大病，不用担心卖房子筹买命钱，小孩子上大学也不受影响，与中了大奖没有区别。

还有一个相关的话题，在飞机上看到针对富人的广告，把人拉到国外去就医，这部分钱不在两万亿内，却也是课题，得动脑筋思考怎么提高水平留下这批消费者，谁愿意飘洋过海去看病呢？

根据公布的统计数据，国家在医保上的花费很多了，而医务人员也够数量，主要问题在于组织结构安排使用。

下面谈一下基层网建设。最主要是国家要改变医保经费使用方法，中央出的两万多亿要当成一个指挥棒使用，主导全民健保建设和运营。使用的第一个方向是用支付人头费的办法，直接干预基层网建设。中国的基层硬件已经相当好了，需要改进的关键是坐在其中的医生。必须要有手段有办法把受过良好培训，有资质的主治医生一级的资源下沉到基层。主要点：资质要求，地域限制，最高人头数限制，行医质量管理，等等。

政府支出的二万亿中，按每人头每年300元当成人头费使用，直接保障基层网点。这个支付是基层医师的毛收入。

管预防要有具体内容，比如，管预防接种，儿童保健和孕期保健。比如少年的HPV疫苗接种，可以预防宫颈癌阴茎癌发生，若干年后，可以大大减少宫颈癌防治费用。新生儿测TSH，T4，打乙肝疫苗，也是高效防疫。会影响人群生育意愿。

解决因病致贫的问题更复杂，我大致把它分为医疗服务的提供方的组织，经费筹集管理，和服务对象等三方面，讲大致思路。先说经费。

省一级统一筹集资金，形成单一支付。包括医保基金，政府拨款，这两项是已经存在的。政府另外开办大病保险，房地产烟酒税等，统筹使用。

经费使用方向，除了很少一部分用于管理，主要有两个使用方向：按人头数支付给医院集团，医院集团之间竞争参加者；按医师人头数付医院集团中医师基本职务工资。医师人头数不是集团实有医师人数，而是根据患者参加集团的人数估算。其中包括专项付给PCP的部分。

个人账户应该有，但现在部分个人支配的管理办法浪费经费，人民占小便宜吃大亏。应该统筹使用。

烟酒重税

三甲医院牵头成立医疗集团。

集团内部实行分级诊疗，分层负责，内部利益分配由集团自己民主决定。

民众根据集团的声誉技术水平服务质量，自愿选择加入。这里应该有规范而充分的市场竞争机制。政府负有很大的责任定下规则进行调控。

实行费用和责任包干，除了来自医保局的款项，还应该有病人的自付费，比如住一天院¥100，做一次CT ¥50，自费应该有限额，比如总数不能高于月收入的一定比例。

这样的机制让医院有动力摒除无效治疗，努力节约成本，提高效率，又要保证服务质量，争取在竞争中脱颖而出。也可以让医疗收费更有预测性，更有序，最大限度地防止因病致贫。

集团的责任，需要明确规定，包括负责提供给参保人集团能提供的医疗保健服务，包括必要的集团内部转诊对于超出集团能力的，只需要负担部分责任，比如联系转诊，担负合同规定的部分费用。这里很难界定责任界线，所以选择龙头旗舰医院十分重要。

负责集团工作人员资质审查管理，薪酬评定责任监督。

经费使用的监控恐怕是医保局的任务，而医疗质量的监控应该是卫健委的责任。

体系中PCP是重要一环。改革能否获得预期的效果相当程度上取决于每一位工作在第一线的签约责任医师有没有能力，能不能扎实地做好自己的本职工作。这就是为什么要非常强调基层医师的适当的资质，责任和报酬。

在为PCP基层医师定制法规时，除了资质，可能需要有地域限制，规定最高人头数，尽可能具体的定责任。报酬最好由中央经费投入保障。

应该严格签约医生PCP的市场准入，只有这样才能保证签约质量，我想PCP至少应该五年制的医学院毕业，完成住培，或者经过有关规定获得转岗培训，具有执业医生资格，能够独立行医担任主治医师。在缺医少药的地区可以有一些变通的办法，比如有合格的主治医师牵头，带领几个资格欠缺的医师，进行工作。远程医疗？

签约医师责任，治病，防病，临终关怀，社会经理，教化人民。

下面稍微花几分钟，用几张幻灯片，大家展示一下我在美国做年度体检这些内容，这里大概可以看得出来比较有意义的年度体检是怎么回事。

中国大医院都是公立，EMR具有海量数据，没有统一形成应该有的大数据优势，是极大的资源浪费特别要提醒注意CMS在推动全美EMR发展的手段。MU的三阶段。

国家应该把全民医保当成新基建，当成发展新质生产力，应该用比建高铁大十倍的干劲搞全国的电子病历系统研发和使用，

全民健保不是全民免费医疗，而正好要用自费控制滥用和腐败。

今天讲的这个构想的优点，包括中央和省级政府来主导，借鉴了世界健保的主流，有社会主义的因素，更有市场竞争机制，应该会有助于占主流地位的公立医院体系，回归公立公益性质，有可能在提高医疗质量资源，使用效率的同时，保证医务人员的正当收入。其中包含国家或医疗服务提供者之间的一种契约关系，这种健康的契约关系有可能解决自费支付过高因病致贫，又有利于控费，应该不至于大幅增加国家医疗卫生方面的支出，是一种多方共赢的局面。

这一加入的幻灯片讲美国医保怎么支持规范医师培训的。美国医保局支付教学医院比非住培基地医院高1-3%。考虑到美国绝大多数医院的盈利margin在2-4%左右，这会是很大一笔钱。

继续做梦，下次一改之后能不能健保方面没有城乡差别？进城务工者，工作在哪，交税就在那，就在那里享受医保。

全民健保真的要带着理想，先做规划，试点，争取一次建成，视运行中出现的问题，再改。

总结一下我今天演讲的要点，首先搞全民医保时机成熟，几个重点，一个是医改健保一定要有道德伦理原则，关注研究的重点是高自费人群，就是那个二万亿出钱的人，医保大框架.：中央政府管预防为预防为基层医疗网买单，具体来说就是给基层医生人头费，地方政府管大病，探讨适当分离医生与医院利益的手段，试验有利于医师素养的薪酬改革方案，最后呼吁国家出手搞全国单一电子病历系统。

回答先前的三个问题，医保费还能涨多高，民众满足问题。一个很重要的因素就是民众现在关于医疗服务的参照体系跟我成长那个时候很不一样，民众的期望值不一样，而且民众在这方面的期望没有止境，世界上发达国家解决这个问题，基本上是两条路，一个就是西欧加拿大的那种全民健保，一种是美国的市场主导的办法。我觉的，国家用适量经费资源投入，与医疗服务行业产生一种约定，在经费有限的情况下，完全健保任务。

医改有利于医生素养问题。解决这个问题，单靠教育，靠运动，靠纪律，效果有限，我们医生还是喜欢在一个干净的环境里工作，适当分离医生与医院利益，有利于从制度上改善。

最后一个，如果能够在因病致贫上有所作为，有助于筑牢市场经济社会的人道底线，会有利于深改，有这些人道底线是发达国家标配，必须要把这个理想变现，否则，不能成为一个世界最强国家。

 作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医生，欢迎转载，请注明出处。

全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。

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