年轻气盛不识穷
直随心高感觉走
历死经生寻常事
再拈医改已白头
最近有关国内医改爭议消息报道，使我想起一段往事。许多年前，为准备面试住院医师的位置，碰到一模拟问题：你最弱点是什么？这还用问吗？肯定是英文程度难以应付行医看病的需要嘛。找当时在一起工作的博后咨询，说：错！一般来讲，回答这种问题的策略，是要设法明说弱点实说优点，可以是一个真正的弱点，但是通过努力可以克服。你一开口别人就知道你的英文不是原装，让你面试，就已经表明不在乎你是外邦人，不必哪壶不开提那壶。后来，面试中，果然有此一问，我说最弱的是对美国的医疗保健体系不了解，特别是医疗保险，因为中国当时没有这种市场导向的医保制度。好像这个方面，我们中国的社会主义办法更有道理。这一下那位左派主任来劲了，面试变成了讨论。后来，在做住院医师时，读到一篇新英格兰医学杂志文章，大致记得题目就是＂破产的中国医保＂，才意识到，那些年，两耳不闻家国事，一心只在实验中，中国情况已经大变，有点山中一日，世上千年的感觉。面试时，那些牛皮吹得有点大了。
做完住院医师，在国内鼓吹住培，遇到很大阻力，发现问题还是出在医疗体制。那是在新千年的最初几年，江朱时代急速市场化产生的问题，在民众就医方面表现最为突出。胡温主政，构建和谐社会，连续几年民调发现，民众最不满意的居然是就医难，推动了医改起势。二十多年过去，个人头发由乌黑变花白，眼见医改还在原地打转，更因新冠防疫，核酸测遍保金尽，激化民众对医疗日益增长的需求与现行医保体系的矛盾，搞得不好引发社会动荡，很有必要重新考虑医改再改问题。
民众对医疗日益增长的需求，与现行医保体系的矛盾是一个永恒的话题。迄今没有完美的，但是有更好的。这些相对更好的，无一不是从顶层设计出来的，多是比较好的处理了四个要点：首先是明确医疗的意义，保护生命，促进健康，维护人的尊严；在这个前提下，公平第一；然后是讲究效率和效益；又因为人性弱点，必须有机制防止滥用。一般来说，越公平的体系，越要讲究效益，越要防止滥用，而设计越讲究效率的体系，也越应该顾及公平。这些大道理谁都会说，做到就难了。
以前文章中说过的那位脑瘫患者，又收住院了。这次新冠转阴了，吞咽功能障碍，装了胃饲管，回家三天，又呕吐，右下肺实变，吸入肺炎。估计有胃瘫，胃肠科会诊，建议安抚治疗，但患者的母亲坚决不同意。这种一出生就残疾人士，国家包养，不但患者医疗费用全包，有社保，母亲也因照顾患儿有收入，不用工作也衣食无虑，母女都不用担心因病失了做人的尊严。我从来没有见过患者的父亲，这位母亲也没有别的子女。我与这母亲谈过放弃治疗，她说，她所有活着的意义，就是照顾这位女儿。如果女儿没了，她也不想活了。说到这个份上，只好再回手术室，将胃饲管換成胃空肠管。
一位25岁的年轻人，二岁半时诊断脑肿瘤，手术后小命保住了，但智力发育障碍，手脚也不灵便，从小就有医保社保，母亲也因全职照顾儿子，有一份补贴。这年青人打过两针疫苗，但妈妈听信各种小道消息，不给打加强针。一月前，全家新冠感染，这年青也中招，搞不清楚他算不算免疫低下，还是给了Pax，大概一周左右，症状全消。这一家的情况比前一家好些，因为患者的父亲全职工作，他的医保复盖全家。
那位血小板减少几乎到零的先生，出院后第一次来诊所随访。一进诊室就发现他面色苍白，唇上又开始有黑点，一张开口可见牙龈出血。一周多以前送病人出院的时候，他对地塞米松治疗有良好反应，血小板已经从一升到15万多。做了骨髓活检当天出院。我赶快上计算机，查到初步骨髓活检报告，仅基于细胞学检查，提示骨髓增生异常有恶性病变，仍在等免疫组化最后诊断。我要陪同来的病人兄弟，立即开车，把病人送到医院急诊科。随后打电话去急诊科，通报情况，请急诊科主管护士尽量减少患者候诊时间，一到急诊室，马上抽血化验。又打电话给病人的血液肿瘤科医师，请他当天务必要去看病人。即时化验结果报血小板又掉到2千以下，但这次不像上次，没有严重贫血和白细胞减少。立即输了一个单位血小板，上地塞米松每天40毫克，计划用四天。上胰岛素控制糖尿病，抗酸药防溃疡。住院第五天，血小板升到十万以上，全部症状缓解。仍然没有最后病理诊断。在美国，一般不会让病人留院等结果。与血液科商量，再次把病人送出院，要病人在五天之内门诊随访。期间，他的血液肿瘤科医师会追踪最后病检结果，再决定化疗方案。这位患者是某商场保安，拿最低工资那种。整个这段时间，医患之间没有一句话谈到钱。这个病人很可能会丧失劳动能力，失去现在的医保，但会有加州为这类人群的医保和社保介入。他可能会是不治之症，但不会因贫困而潦倒丧命，理论上，也不会变成无家可归者。
DK先生，80岁, 有控制良好的高血压，高血脂和糖尿病，二十多年前两口子还没有退休，就是我的病人。退休以后，开一个房车，云游四方，每三个月左右一次随访，总是谈论又去玩了什么地方，说国外旅游没有那个财力，但要想办法在北美洲到处走走看看。新冠疫情发生，哪里也去不成。打过头两针疫苗就按捺不住了，开着房车到南加州的新港海滩房车营地度假。如意算盘是这样与外人没有多少接触，不会感染。只住了一个晚上就发生胸痛去了当地急诊科，没有查出心梗，同位素心肌灌注扫描加刺激试验阴性，但CT发现肺梗塞。可能是长途驾车，下肢深静脉血栓引起。D K先生急着要回到房车营地，所以给了他五天低分子肝素注射，同时开始服用华法林。不料第二天发生左侧偏瘫，头脑CT见多处缺血梗塞。临床当事医生遇到这种情况，要深究疾病发生的前因后果，考虑至少两种可能：要么左心内有栓子脱落，比如心内膜辨膜细菌性心内膜炎，这个可能很快排除；要么心房室间隔缺损，有右到左分流。后来真发现间隔缺陷，有一小孔。一般情况下，因为成人的左心压力总是高于右心，不会有下肢或盆腔来的静脉血栓跑到大脑造成脑梗。估计是因为病人的肺栓塞升高右心压力，产生右到左分流，酿成大祸。这个病人做了缺损修补手术，恢复良好，但从此状况不断，后来又发生过心梗，一次晕厥后发现有室性纤颤，装了除颤器。这次入院，是因为他的除颤器连续发动除颤达16次之多。入院以后，患者的太太女儿儿子及家人全部发现新冠阳性。病人入院的第一天阴性，第二天转阳，估计是新冠以某种方式引发了除颤。他没有低氧血症，准备用Pax ，但Pax与Amiodarone 有强相互作用，只好用Remdesivir 三天。病人始终没有呼吸困难缺氧状态，但是人变得非常的软弱，起床都有困难，又坚决不去老人院康复，只好送回家居家理疗。这个病人经历这么多意外，如此折腾，花钱上百万，仍然住在自己的房子里，经济状态没多大改变。我们经常需要说到钱，比如，他的抗凝治疗选择，新型口服药物疗效肯定稳定方便，但每月自付费用三百美元。华法令自付10元，但至少每月要抽血测INR，调整剂量，非常不便但也只好认命。
这几个病例，大家应该看到四个要点中，医疗基本意义，公平与效率的影子；至于滥用，每个医生都能举出一堆例子。我有二十多岁的病人因为大脚趾头痛风发作，打911去急诊科，保险拒支付急救车费，来诊所死赖要证明合理的，有双Med保险患者，一天9次打911，七进急诊科的，有把租借保险公司便携式制氧机卖掉7个換毒品的。双Med保险指有联邦老人医疗保险Medicare, 和加州为最低收入人群提供的Medical, 同时有这两种保险的都是最低收入人群，几乎不用自掏钱包支付任何医疗费用。美国的医疗，占用近百分之二十的国家产值。但也只有美国能这样在医疗上花钱。就算美国GDP中少了百分之二十，仍然是世界老大。有这一套系统是美国人意愿的结果，是美国社会稳定的最重要机制之一，也是美国经济的定海神针。任何一国经济发达到一定程度，就不能只靠赚外国人的钱，而主要靠内需拉动经济增长。美国人如果象中国人那样存钱，经济会坍塌。而敢于不存钱，相当大部分美国家庭是月光族，与有这样的医保密切相关。相对而言，美国医疗体制根本就不是好不好的问题，而是太贵，贵得来没人照抄照搬得起的。任何别国，要在医改上考虑四个基本点，必须另有途径。
目前，中国的外部环境极其恶劣，周边国家不是正在打仗，就是在准备打仗，或者是与中国有领土主权这样的根本性争端，说中国这大船现在驶入惊涛骇浪之中，不为过。攘外必先安内，看看眼前，就业不足与老龄化，搞活经济与腐败，鼓励机制与收入不平等，创新必须的信息自由流动和维稳必须的管制，这一大堆矛盾，条条都是咬人的蛇，全都因为社会保体系不健全而变本加利，也会因健全社保体系而缓解。一个社会稳不稳定，关键还是公平，公平了自然稳定就比效有保障。而达到公平的关键手段，是健全社会保障体系，包括医疗服务保障体系。同理，一个社会的人士敢不敢去闯荡未来，去创新创业，去异想天开，也需要一个这样的基本保障，失败了受伤了有地儿疗伤而没有多大的后顾之优。不要小瞧缺乏安全感的危害，并不小于思想言论缺自由的危害。
一个国家的医疗保健体系，无论是英国那种国家医保单一支付，还是美国这样的市场导向的医保，本质上就是一个保险，而不是福利，更不是任何一种施舍。买医保有点相当于买彩票。一生健康，能敬医生而远之，用不着消费医保，相当于保好身体精神健康这个本，是最幸福的事。万一象DK先生一样，肺脑心次第梗塞，补了房室间隔缺损又装除颤器，住了医院进康复SNF，得了肺炎又新冠，花钱无算却没有致贫，活脱脱相当于买彩票中了大奖。这就是医保应该起的作用。把一部分医保经费划给个人，民众误以为是福利奶酪，一动当然引起纠纷，这种最初设计先天缺陷的东东，早就该改掉了，这些民众根本就没有搞懂自己要什么！现在两会又开了，这些年年开的会，能不能一年集中精力解决一个问题，全民医保之于公平社会算一个，征收房地产税解决地方财源，包括用于支付医保的费用算一个，官员公务员财产公示制度反腐算一个，等等。说回医保，关键还是国家的相关经费使用不明智。中国应该用英国西欧加拿大的国家医保制度为蓝本，借鉴一些提高效率的办法，搞定医改。这问题要再写一篇文章。
这文费时太长，因为过去几个周末聚餐会太多，几乎周末每天都在忙于吃饭。再就是一月之内，应急代生病同事的周末班两次，包括这个周末。这些同事都是旅游回来不爽一测新冠阳性，虽然不是重症，但按规定不能看病人。说是现在飞机上旅游车上，绝大部分人都不戴口罩，而咳嗽声此伏彼起，不绝于耳。出行的人，除了打好疫苗，需要自衬一下自己的能耐。
2/25/2023 医协午餐会
雪重山巅白 雨轻小院红
酒庄宴宾客 协会聚湾东
席上一杯酒 腹中二话空
曲终说再见 归复绿葱笼
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，请注明出处 
全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association） 是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。
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