临床必备 | 经尿道蓝激光膀胱肿瘤切除手术的安全共识
近年来，使用激光行经尿道膀胱肿瘤整块切除术（ERBT）成为趋势。450nm新型半导体蓝激光（简称蓝激光）是我国自主研发的世界首创蓝激光手术设备，与其他可见光或红外波长的激光相比，蓝激光可被血红蛋白吸收而产生良好的组织汽化效果，具有良好的组织凝固能力和低组织穿透性；可以精确地与组织相互作用，对邻近组织的热损伤小。蓝激光已被证实是一种安全的治疗新方式，可用于膀胱及浅表病灶的切除，特别是基于其良好的精准切割和凝固止血效应，未来有望广泛应用于日间手术。
为了保证手术质量和安全，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会及中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会特邀请专家制定了这一共识，以期为经尿道蓝激光膀胱肿瘤切除手术（包括ERBT术或汽化切除术）的规范开展提供参考，推动该技术的发展、保障患者安全，医脉通整理其中要点如下。
手术适应证
（1） 非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）；（2）肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的诊断性手术；（3）转移性膀胱癌的姑息性手术。
手术禁忌证
ERBT不应考虑作为MIBC患者的根治性治疗方式。ERBT无绝对禁忌证，但在遇到以下情况时，应在患者一般情况调整好或病情基本稳定后手术：（1）系统疾病，如严重的高血压、急性心肌梗死（6个月内）、未能控制的心力衰竭、严重的心律失常、近期（6个月内）发生脑血管意外者；严重的支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者；严重的肝、肾、甲状腺功能异常；全身出血性疾病；严重糖尿病，血糖未能有效控制者；精神障碍，不能配合手术者。（2）局部或专科疾病，如急性泌尿生殖系统感染；严重的尿道狭窄或尿道闭锁，经尿道扩张或尿道内切开术仍不能置入操作镜鞘者。
术前评估与准备
术前应对患者的身体状况和肿瘤进行全面评估，确保围手术期安全和手术效果。
（1）身体状况评估：常规进行血常规，尿常规，粪常规，尿培养，肝、肾、甲状腺功能，电解质、血糖、凝血功能，输血前全套以及心电图等检查。对项目异常或合并基础疾病者视情况进一步选择其他检查。
（2）肿瘤评估：应重点关注肿瘤大小、数量、位置及病理学特征，特别是对于肿瘤直径大于2cm、肿瘤数量超过3个及广泛的苔藓样病变需慎用各种激光来开展ERBT，但可选择蓝激光汽化切除。
（3）影像学检查及超声检查可用于初步诊断；CT尿路造影（CTU）或静脉尿路造影术（IVU）有助于排查上尿路肿瘤；CT/MRI对于肿瘤的诊断，特别是临床分期有较高价值；对怀疑骨转移患者可行骨扫描；如出现中枢神经系统症状、骨相关症状或膀胱肿瘤为某些特殊病理类型患者可考虑行头部CT/MRI或骨扫描；术前常规行胸腹部CT/MRI检查以了解有无肺、肝及其他软组织转移；尿细胞学、尿膀胱癌标志物（NMP22、BTA、FISH等）检测是膀胱癌的主要无创诊断方法之一；膀胱镜检/活检获得足够组织标本为诊断膀胱癌最可靠的方法。
（4）对存在系统疾病者术前应予以纠正，预防性使用抗生素。
ERBT的主要目的是：（1）坚持完整切除的肿瘤外科原则，确保膀胱肿瘤的局部完整并整块切除，也确保切除深度达肌层；（2）提供充足的标本，保证疾病准确的局部病理诊断；（3）避免肿瘤的切开与播散，降低肿瘤种植的风险。尽量确保切除标本包含膀胱固有肌层。
手术应当分步骤、规范系统性地完成：（1）麻醉；（2）摆放截石位，手术区域消毒、铺单；（3）置入操作镜，观察全尿道；（4）全膀胱镜检；（5）切除膀胱肿瘤，术后留置尿管；（6）详细描述术中所见及标本情况，送病检；（7）完成手术记录。假如术中发现无法行ERBT，可以根据实际情况改为蓝激光汽化切除术。
手术操作标准ERBT手术过程、技巧及规范：
将激光光纤通过专用操作手件置入膀胱，露出光纤长度以0.5cm为宜，过短易造成操作手件甚至操作镜的损坏，过长会影响剜除的操作。首先标记好肿瘤边界，最好切割层面要距离肿瘤边缘5mm以上，如伴有卫星灶可扩大标记范围；
“掘地式”切割：沿标记“掘地式”连续切割，深达肌层，形成切面，钝锐结合，边切边推，左右开弓，逐步汇合。切除技巧包括：可借助工具的推拨力很好地暴露肿瘤的基底部，确保切割层面达到固有肌层；因为蓝激光切割效率高，切记不要动作过快，易导致膀胱肌层内的小动脉血管被切断，引发活动性出血，因为一旦动脉出血，限于目前蓝激光用于ERBT时光纤出光模式为直射，点状出光模式会让凝血有困难。因此，更推荐蓝激光光纤头刚刚接触组织时激发（不要把光纤头插入组织，防止用力过猛造成光纤折断），仔细操作，小幅度缓慢切割，预防小动脉出血的发生，避免因止血导致手术时间延长甚至需要改用其他手术设备止血的可能；
完整剜除：各向汇集，完整剜除肿瘤组织；
检查创面，务必将肿瘤基底妥善止血，肿瘤边缘妥善汽化；
尽可能完整取出肿瘤送检。
ERBT质量评估
标本中逼尿肌组织的存在与否可作为手术治疗的质量评估标准。
术后随访
对于膀胱镜复查，应遵循泌尿外科相关疾病诊治指南对传统TURBT术后的建议，定期复查。如发现肿瘤复发，应详细记录肿瘤复发位置，以明确其与既往已切除的原发灶的关系。推荐术后3个月时行第1次膀胱镜检，高危患者前2年每3个月1次，第3年开始每6个月1次，第5年开始每年1次直至终身。低危患者如第1次镜检阴性，可于术后1年行第2次镜检，之后每年1次直至第5年。中危患者介于两者之间，随访过程中一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。
手术并发症及处理
（1）出血：术后出血通过导尿管引流及膀胱冲洗多可处理，少数患者需要再次手术止血或清除膀胱内血凝块。必要时输血以维持生命体征稳定。
（2）膀胱穿孔：膀胱穿孔是ERBT需要特别警惕的并发症，术前应常规进行CT/MRI扫描，了解肿瘤浸润深度和基底大小。激光切割过深、膀胱过度充盈是穿孔的主要原因，手术时膀胱灌入液体不能太多，以免膀胱过度膨胀，膀胱壁变得太薄而容易穿孔。此外，术中应仔细辨认结构，一旦切除组织底部见到脂肪组织时，提示已经穿孔，应立即停止这一区域的切割。膀胱顶壁的穿孔贯通腹腔，需要手术修补，腹膜外的膀胱侧壁小穿孔，可尝试充分尿管引流，必要时手术修补。最大限度ERBT时腹膜外膀胱穿孔尿管留置时间应当超过48h。
（3）容量负荷过重：当手术时间过长或膀胱穿孔时，由于冲洗液大量吸收，可导致血容量过多。对于基础心肺功能差或肾功能不全的患者，可能引发急性心功能衰竭等严重并发症，并导致死亡。对于此类患者，应加强围手术期监护（血气、电解质、氧饱和度等）与管理，术中应谨慎操作，并尽量缩短手术时间。必要时，可适当考虑使用利尿剂或浓氯化钠溶液。
（4）输尿管开口损伤：术中注意通过调整切除功率和速度等技术来保护输尿管口，输尿管开口附近肿瘤切割时应注意，如肿瘤较大、血供丰富或切除困难，可放置输尿管支架管引流，以避免输尿管狭窄。对出现输尿管梗阻者行球囊扩张或内镜下切开将有助于改善梗阻，严重输尿管末端狭窄需要进行输尿管膀胱再植手术。
参考文献：
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会. 经尿道蓝激光膀胱肿瘤切除手术的安全共识[J]. 现代泌尿外科杂志，2023，28（2）：97-101. DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2023.02.002.
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