小儿泌尿临床必备 | 儿童膀胱直肠功能障碍诊断和治疗中国专家共识
导读
排尿和排便异常是儿童就医的常见问题。儿童泌尿门诊约40%的患儿有排尿功能异常，其中25%~30%患者同时存在便秘。儿童膀胱直肠功能障碍（BBD）严重影响儿童身心健康和生活质量，部分患者伴发反复尿路感染和膀胱输尿管反流（VUR），可导致肾脏损害。然而临床上对儿童BBD的诊疗缺乏统一标准，影响了诊断治疗效果。
中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组组织我国该领域的专家，参考国际儿童尿控协会（ICCS）、国际尿控协会（ICS）和美国儿科学会（AAP）等制定的BBD诊疗指南和国内外相关文献，共同讨论制定了这一共识，为规范化BBD的临床诊断和治疗提供参考，医脉通整理部分要点如下。
定义
儿童同时存在下尿路症状（LUTS）和排便功能障碍，且排除泌尿系解剖及神经系统等器质性因素时，推荐使用ICCS定义的标准化术语即儿童“膀胱直肠功能障碍（BBD）”。儿童BBD常见，与VUR和尿路感染（UTI）密切相关。
病因及发病机制
BBD的病因复杂，与肌肉、神经、内分泌等相关，也与行为、生活饮食习惯及精神心理等因素有关。
排尿排便功能发育延迟
尿不湿的过度依赖使用
原发性膀胱输尿管反流
复发性尿路感染
饮食结构单一和饮水习惯不够科学
排尿排便的不良习惯
“肠脑轴”理论及肠道微生态失衡
精神心理因素及其他
BBD预防和治疗的基本要求是避免或克服其危险因素。建议婴儿在1岁前开始“把尿把便训练”，逐渐过渡到可以自己如厕和自主定时排尿排便；避免“尿不湿依赖综合征”的发生。当存在复发性尿路感染（RUTI）或经常便秘时，要注意是否存在下尿路功能障碍（LUTD），反之亦然。
诊断
1.诊断原则：BBD的诊断主要依据患儿同时存在排尿和排便功能障碍的临床表现，并排除神经器质性因素。需注意结合患儿有无全身系统疾病及精神心理行为异常等共病的存在。
2. BBD的诊断方法：
（1） 病史采集和体格检查：病史采集注意排尿和排便异常的症状发生时间和特征。常见症状有尿频、尿急、尿失禁、遗尿、排尿困难、便秘、腹泻、大便失禁、遗粪等。体格检查分为一般查体与专科查体。专科查体涉及泌尿与消化系统、神经系统等，主要用于了解是否存在引发下尿路和肠道症状的原发性疾病。会阴区域检查可以发现可能导致BBD的解剖异常，如：尿道畸形如包皮过长或包茎、阴唇粘连等引起排尿障碍。此外，对于便秘儿童，直肠指诊可辨别直肠内是否存在较大粪块和感受肛门括约肌的收缩力量。必要时进行神经学检查，包括腰骶部的对称性和下肢活动的协调性等。
（2） 排尿排便日记和排便功能评估：
排尿日记（VD）和排便日记文献一般提倡记录7~14d的VD和排便日记。单纯的日间尿失禁连续记录2~3d VD和排便日记即可满足基本需要。对照布里斯托粪便分类方法记录大便性状。推荐使用罗马Ⅳ标准诊断便秘和腹泻。
排便功能障碍评估可采用布里斯托大便分类法：布里斯托评大便分类法，主要通过对大便性状的测定进而评估结肠和直肠的功能。常见排便功能障碍评估可使用罗马标准。
（3） BBDQ量表和DVSS评分问卷：ICCS推荐可使用膀胱肠道功能障碍量表（BBDQ）对4岁以上儿童BBD进行评估。此外，儿童功能失调性排尿障碍评分问卷（DVSS）也可作为一种评估选择，主要涵盖儿童的一般信息、尿急、尿痛、白天尿失禁和夜间遗尿的次数，便秘或腹泻的次数等。
BBD诊断的主要依据是患儿同时存在排尿和排便功能障碍并排除神经器质性因素。重视病史采集必要时记录排尿和排便日记。“布里斯托粪便表格”能帮助判断排便功能。怀疑有肠道功能紊乱时，可通过罗马Ⅳ标准对肠道功能疾病进行分类和鉴别诊断。BBDQ和DVSS评分问卷更能全面了解患者排尿排便症状。
（4） 辅助检查：常用的实验室及辅助检查常用检查有尿常规、泌尿系及盆底超声等。尿流动力检查（UDS）：包括自由尿流（UFM）和残余尿（PVR）测定、膀胱压力-流率测定、影像尿动力（VUDS）等。
所有BBD患者都应该行UFM和超声测定PVR检查。严重的BBD患者或治疗效果不好者建议行压力容积-压力流率测定。需要了解膀胱及尿路形态者可行VUDS。肛管直肠测压可为功能性便秘诊断和治疗方案选择及疗效随访提供客观依据。
图1 BBD的LUTS诊疗流程图
治疗
1. 大多数BBD患者的排尿排便症状通过排尿基础疗法（UTP）、适当饮水和治疗便秘获得明显改善。UTP是BBD的基本治疗方法，文献报道该疗法治愈率高达95%，该疗法通常治疗6个月后评估效果。具体治疗方法主要包括：科普宣教与心理疏导、定时排尿排便、盆底肌训练和生物反馈治疗、科学饮食饮水和治疗便秘及清洁间歇导尿（CIC）。
UTP为治疗BBD的首选方法。LUTD和便秘同时存在时优先治疗便秘。对于存在逼尿肌括约肌协同失调（DSD）、肛门直肠测压确诊后的功能性便秘及大便失禁、尿频尿急、夜间遗尿、膀胱过度活动症等，推荐生物反馈电刺激治疗。残余尿增多且引起症状，保守治疗和药物治疗失败的患者，推荐行CIC。
2. 药物治疗
（1）治疗排尿功能障碍的药物：抗胆碱药物可一定程度改善膀胱的顺应性，尤其适用于OAB或存在低顺应性膀胱引起VUR者。儿童常用药物如奥昔布宁、托特罗定、消旋山莨菪碱片等。索利那新、米拉贝隆等在大龄儿童有选择性地应用国外文献也有报道，但在国内的使用尚未得到公认。
（2）治疗排便功能障碍的药物：改善便秘的药物包括泻药、促动力药以及灌肠药和栓剂等。部分便秘患者也可以通过经肛门开塞露等肠道润滑剂或排便灌肠等促进排便。
（3）联合用药：对于存在膀胱颈口梗阻及合并尿频、OAB的儿童可在医师指导下联合用药。目前在国内尚无专门用于儿童的α受体阻滞剂，例如盐酸特拉唑嗪目前在国内也主要用于成人。儿童需慎用α受体阻滞剂。
（4）BBD合并VUR和UTI的治疗BBD患儿易发生VUR，同时VUR可能影响膀胱功能而导致BBD。BBD患儿如合并存在UTI，需要密切监测反复发热性尿路感染（fUTI）可能性，一旦发生fUTI需考虑预防性使用抗生素。因此诊断VUR及fUTI过程中必须评估是否合并BBD，在治疗VUR及fUTI过程中须同时治疗BBD。
排尿排便基础治疗无效者需要考虑药物治疗。有OAB症状者选择M受体阻滞剂，部分BBD患儿如以排便问题为首要和主要表现，在纠正排便问题后，排尿症状常随之缓解。继发于BBD的VUR合并RUTI者，需要预防性应用抗生素。
3.外科治疗
UTP和药物治疗效果不佳的顽固性OAB可选择BTX-A膀胱壁注射，DSD可以选择BTX-A尿道外括约肌注射治疗。年龄16岁以上或身高接近成人的青少年可以考虑SNM治疗（三线治疗方案）。当出现RUTI、VUR及常规抗生素和抗胆碱药疗效不好时需要考虑包皮环切和输尿管再植手术。对于严重小膀胱者，可考虑行膀胱扩大术。
总结
儿童BBD临床多见，患儿同时存在LUTD和排便功能障碍且排除器质性病变即可被诊断。诊断时需要充分评估排尿排便障碍的具体类型及严重程度。顽固性BBD需要结合VUDS、BBDQ、DVSS评分问卷，功能性胃肠病要结合肛门直肠测压、罗马Ⅳ标准及布里斯托粪便分类法进行诊断。治疗首先考虑UTP，加强排尿训练（把尿或如厕训练）、排尿排便管理、合理制定饮食饮水计划等，并积极治疗便秘，同时注重盆底肌生物反馈电刺激治疗。基础及物理治疗无效者，考虑使用抗胆碱药及α受体阻滞剂等。顽固性BBD可根据具体排尿排便障碍类型，选择考虑BTX-A注射（合并难治性OAB者）、SNM、包皮环切术、输尿管膀胱再植抗反流术、膀胱扩大术等治疗。推荐BBD治疗由小儿泌尿外科、儿科、胃肠外科、精神心理科、康复科等多学科共同参与。
图2 儿童BBD诊疗流程图
参考文献：
中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组. 儿童膀胱直肠功能障碍诊断和治疗中国专家共识[J]. 现代泌尿外科杂志,2023,28(4):272-282. DOI:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.04.002.
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