HPV感染，真正要治疗的是这些...
绝大多数女性一生中都感染过HPV，但大部分都会被机体自我清除，需要治疗的其实占少数。
“高危型HPV+持续感染”是宫颈癌的罪魁祸首，所以经常会有HPV阳性患者急切地要求治疗。网上的什么加硒营养片、综合益生菌、私密凝胶...更是抓住大家的焦虑，分分钟就能坑你个几千上万。其实HPV病毒和其他病毒一样，都需要靠人体自身的免疫力来清除，靠“治”是不现实的。我们要做的是，一方面提高自身抵抗力，另一方面定期监测HPV是否引起了宫颈病变，并且及时干预，阻止疾病的进展。
01
HPV阳性怎么办？
仅仅一张HPV阳性的报告，并不能明确患者是否有宫颈癌或者癌前病变。如果发现HPV阳性，特别是高危型HPV阳性，首先要看看是否已经做了宫颈细胞学检查（LCT/TCT等）。
当HPV为阳性时，一般TCT /LCT报告有这几种：
● 未见上皮内病变细胞或恶性细胞（NILM）
解读：即宫颈细胞正常，无需特殊处理，定期随访、适当锻炼、规律作息即可。但HPV16或者18阳性是例外，因为这两种亚型的致癌风险非常高，所以，无论细胞学结果如何，都应该阴道镜进一步评估。如果是其它10余种高危型HPV阳性持续1年及以上，也建议阴道镜检查。
● ASC-US（非典型意义的鳞状细胞或不能明确意义的不典型鳞状细胞）
解读：提示不确定这些细胞是否异常。如“高危型HPV”阳性，建议行“阴道镜+宫颈活检”。
● ASC-H（非典型鳞状细胞不排除高级别鳞状上皮内病变）
解读：表示虽不能明确意义，但倾向于有病变。建议行“阴道镜+宫颈活检”。
● LSIL（低级别鳞状上皮内病变）
解读：表示可能有宫颈癌前病变，但不用太紧张，大多为低疾病病变。建议行“阴道镜+宫颈活检”。
● HSIL（高级别鳞状上皮内病变）
解读：表示有可疑癌前病变细胞，需要进一步确诊+治疗，不然发展为癌的可能性较大。建议尽快行“阴道镜+宫颈活检”。
● AGC，非典型腺细胞
解读：表示腺上皮病变可能，包括宫颈来源和宫腔来源等。建议B超检查子宫内膜，尽快行“阴道镜+宫颈活检+宫颈管搔刮术”以明确诊断，必要时诊断性刮宫或宫腔镜检查排除内膜病变。
● 鳞状细胞癌
解读：高度可疑宫颈癌。建议尽快行“阴道镜+宫颈活检”来明确病变程度和范围。
02
低级别病变怎么治疗？
一般而言，宫颈、阴道、外阴的低级别鳞状上皮内病变有较大的好转可能。所以患者可以选择随访或者物理治疗（包括激光、冷冻、光动力等）。通常年轻、有生育要求的女性更多的选择随访或者光动力治疗。如果低级别病变持续超过2年，文献报道有13%的患者可能存在CIN2以上的病变，因此，可考虑密切随访，或采用更积极的物理治疗或LEEP术。
对于阴道镜活检病理为低级别病变，而宫颈细胞学检查为HSIL或ASC-H的患者，通常建议行诊断性锥切术或者请有经验的病理科医生再次阅片，确认细胞学检查的结果。
如果是宫颈管搔刮发现的低级别病变，因为可能存在位置较深的高级别病变，建议行LEEP术或者密切随访，而不建议行消融性的物理治疗，以免漏诊。
03
高级别病变怎么治疗？
高级别鳞状上皮内病变的患者通常建议LEEP术或冷刀锥切，根据术后病理、切缘情况、结合患者的生育要求等，可能需要后续进一步的手术治疗。
相对于冷刀锥切，LEEP术因手术时间短、技术相对简单、并发症发生率低、愈合过程中极少宫颈变形等优点，得到更广泛的应用。
部分年轻有生育要求的CIN2患者，如果转化区是1型或2型的，可以考虑对生育影响较小的激光等物理治疗。接受治疗的高级别病变妇女随访期间发生浸润癌的风险仍高于普通人群的10倍，因此，治疗后的长期随访是必要的。
04
宫颈锥切之后会影响生育吗？
冷刀锥切和LEEP术都可能增加患者流产、早产的风险。有文献报道宫颈切除性手术术后患者孕中期流产的相对风险（RR）为3.82（3.35-4.35）。冷刀锥切术后早产的相对风险为2.70 （2.14-3.40），LEEP术后为1.56（1.36-1.79）。且锥切长度越长，早产风险越大。
因此，我们在做锥切手术时应根据阴道镜检查的病灶大小、转化区类型选择合适大小、长度的锥切范围，在完整切除病变的基础上尽可能的保留更多正常宫颈组织。
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