指南与共识｜吲哚菁绿荧光成像技术在肝脏外科应用中国专家共识（2023版）（本文配发视频）

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通信作者：樊嘉院士

通信作者:王晓颖教授

【引用本文】中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会. 吲哚菁绿荧光成像技术在肝脏外科应用中国专家共识（2023版）[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(4):371-383.

吲哚菁绿荧光成像技术在肝脏外科应用

中国专家共识（2023版）

中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会

中国实用外科杂志,2023,43(4):371-383

基金项目：国家自然科学基金重大项目（No.82090054），上海市申康医院发展中心重大临床研究项目（No.SHDC2020CR3004A）

通信作者：樊嘉，E-mail：fan.jia@zs-hospital.sh.cn；王晓颖，E-mail：xiaoyingwang@fudan.edu.cn

吲哚菁绿（ICG）可被波长750～810 nm的近红外光激发，发射波长840 nm左右的荧光，其组织穿透深度为5～10 mm。ICG荧光成像技术自2008年被首次报道用于肝脏外科以来，在肝脏肿瘤染色、解剖性肝切除术、肝内外胆道显影、肝脏移植等方面展现出重要的临床价值及广阔的应用前景［1-2］。

近年来，随着新型荧光成像系统尤其是荧光腹腔镜的快速发展，ICG荧光成像技术在国内外广泛应用。由于该技术在肝脏外科的应用仍处于探索阶段，中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会组织部分国内肝脏外科专家以ICG荧光成像技术在肝脏外科应用的临床问题为导向，进行深入探讨，总结经验及相关文献，按照德尔菲法（Delphi）制定本共识，选取专家同意率＞90%的推荐意见，并依据推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统进行循证医学证据等级和推荐强度分级，旨在提高ICG荧光成像技术在肝脏外科应用水平，促进我国肝脏外科的发展。

1 肿瘤染色

临床问题1：ICG可用于哪些肝脏肿瘤染色？
Ishizawa等［2］观察ICG胆道显影时意外发现肝细胞癌（HCC）染色，推测HCC可以摄取术前注射的ICG，但肿瘤组织无法像正常肝组织一样经胆道排泄ICG，造成ICG滞留。HCC染色可表现肿瘤完全、部分、边缘环形染色等3种类型。HCC染色类型与分化程度相关，高、中分化HCC表现为完全或部分染色（图1a），环形染色者多数分化程度低、伴微血管癌栓［2］。
Ishizawa等［3］报道ICG荧光成像可以识别切除标本剖面276个HCC病灶中的273个，敏感度为99%，其中有21个高、中分化HCC肉眼无法识别；另发现16个假阳性病灶，包括肝硬化再生结节、不典型增生结节、胆管增生及坏死结节等，阳性预测值为94%。Kose等［4］报道，对浅表肝肿瘤病灶ICG荧光成像的识别率为95%，术中超声的识别率为89%，有3%的浅表病灶术前MRI及术中超声均无法发现，而应用ICG荧光成像则可显示。
HCC转移病灶也可以被ICG染色（图1b）。Satou等［5］报道HCC淋巴结、腹膜、肺、肾上腺等肝外转移灶仍具有摄取ICG的能力，由于排泄障碍，ICG滞留显示荧光。此外，HCC门静脉癌栓、胆管癌栓也可摄取ICG显示荧光［6-7］。
推荐意见1：HCC使用ICG染色的阳性预测值为94%，肿瘤可表现完全、部分、边缘环形染色。染色类型与分化程度相关。HCC肝外转移灶、癌栓也可染色。利用ICG荧光成像有助于发现术前影像或术中超声无法检测到的肝脏浅表或切缘的微小病灶。（证据等级：B，推荐强度：强）
结直肠癌肝转移（CRLM）病灶不摄取ICG，但由于压迫周边肝脏胆管引起ICG滞留而显影，表现为边缘环形染色［2］（图1c）。Vorst等［8］使用荧光显微镜发现CRLM瘤周ICG聚集于CK-7阳性的不成熟肝细胞，推测不成熟肝细胞转运分泌ICG能力减弱也是瘤周环形染色的原因之一。

ICG荧光成像对表浅CRLM病灶的识别有较好敏感性。van der Vorst等［8］报道ICG荧光成像可识别73%（71/97）的CRLM病灶，所有识别的CRLM病灶距肝脏包膜下<6.2 mm；12.5%的病例肝表面小病灶仅能通过ICG染色发现，而术前CT、术中超声、直视或触摸检查均无法发现。
Handgraaf等［9］的多中心回顾性研究结果显示，ICG荧光成像识别CRLM病灶的总体敏感度为83%，其中对距肝被膜<8 mm的CRLM病灶的敏感度为100%。CRLM切除术中使用ICG荧光成像组25%的病人发现新病灶，而非ICG荧光成像组13%发现新病灶，两组差异有统计学意义。仅能依靠ICG荧光成像探测到的新病灶平均直径为3.2 mm，而直视、触摸、术中超声发现的新病灶平均直径为7.4 mm。ICG荧光成像组病人4年肝脏无复发生存率为47%，高于非ICG荧光成像组的39%，但总体生存差异无统计学意义。Peloso等［10］报道，ICG荧光成像联合术中超声对识别直径≤3 mm的CRLM病灶更具优势，检出率优于术前CT或单独术中超声检查；而对于>3 mm的病灶，检出率差异无统计学意义。
推荐意见2：CRLM病灶不摄取ICG，但由于压迫周边胆管导致ICG排泄滞留而显影，表现为肿瘤边缘环形染色。ICG荧光成像有助于发现肝表面或切缘的微小CRLM病灶，联合术中超声检测直径≤3 mm病灶优于术前CT或单独术中超声。（证据等级：B，推荐强度：强）
Abo等［6］研究结果显示，83%（10/12）的肝内胆管癌观察到ICG荧光染色，其中60%为环形染色，40%为完全或部分肿瘤染色。肝母细胞瘤、腺瘤、局灶性结节增生（FNH）、上皮样血管平滑肌脂肪瘤等可以摄取ICG呈肿瘤染色［11-14］。多数转移性肝肿瘤为环形染色，如黑色素瘤肝转移、胃肠间质瘤肝转移、胰腺癌肝转移等［15-17］。但也有文献报道，胃癌肝转移、神经内分泌瘤肝转移病灶可摄取ICG［18-19］。
推荐意见3：其他肝脏恶性肿瘤如肝内胆管癌、肝母细胞瘤、胃肠间质瘤肝转移、神经内分泌瘤肝转移、胃癌肝转移、胰腺癌肝转移、葡萄膜黑色素瘤肝转移等，以及腺瘤、FNH、上皮样血管平滑肌脂肪瘤等良性病变，也可使用ICG荧光成像定位。（证据等级：C，推荐强度：弱）
临床问题2：ICG荧光成像识别肿瘤的局限性
由于近红外荧光穿透能力的限制，ICG荧光成像仅能观察到肝脏表面或切缘8 mm以内的病灶［2］。Kose等［4］报道，ICG荧光成像对浅表病灶的识别率为95%，术中超声的识别率为89%；对于深部病灶，ICG荧光成像的识别率仅为4%，而术中超声的识别率为94%，因而对于深部病灶的查找仍需应用术中超声。
推荐意见4：由于近红外荧光穿透能力的限制，ICG荧光成像仅能观察到肝脏表面或切缘8 mm内的病灶，深部病灶的查找仍需应用术中超声。（证据等级：B，推荐强度：强）
尽管ICG荧光成像探测肿瘤有较高的敏感度及阳性预测值，中位肿瘤识别率为87.4%，但中位假阳性率达10.5%（0~31.3%）［20］。尤其对于肝硬化病人，假阳性率甚至达40%［2］。造成假阳性的因素包括给药与手术间隔时间过短、肝硬化再生结节、不典型增生结节、胆管增生，坏死病灶、小囊肿、血管瘤、不典型的非肿瘤性病变等。
推荐意见5：ICG荧光成像探测肿瘤有一定假阳性率，故术中ICG荧光成像发现新病灶时需切换白光模式辨识，并结合术中超声及造影，以及复核术前CT或MRI检查结果，进一步鉴定病灶性质，必要时行穿刺或切除活组织病理学检查，若不能排除恶性肿瘤，建议切除。（证据等级：B，推荐强度：强）
临床问题3：ICG用于肿瘤染色的最佳给药时间及剂量
目前，最常用的ICG肿瘤染色剂量为0.5 mg/kg静脉注射。术前3 d按此剂量给药，正常肝脏组织内ICG基本排泄完全，肿瘤与肝脏背景对比度较好。但肝硬化病人ICG排泄能力下降，如果给药与手术间隔时间过短，将造成肝脏背景荧光较亮，尤其是硬化结节假阳性率较高。梁霄等［21］按肝脏储备功能测定值预判给药与手术间隔时间，对于ICG 15 min滞留率（ICGR 15）≤7%的病人，术前间隔时间≥48 h易获得较好的显影；而对于ICGR 15>7%的病人，建议术前间隔时间>6 d，可获得较好显影。Wakabayashi等［20］的系统性综述提示，对肝硬化较重的病人，静脉注射ICG（0.5 mg/kg），术前间隔时间>7 d；肝硬化轻者注射0.5 mg/kg ICG，间隔4 d以上手术。
推荐意见6：ICG肿瘤染色常用剂量为0.5 mg/kg。对于无肝硬化的正常肝脏病人，术前≥3 d静脉注射ICG；对于重度肝硬化病人，术前7~14 d静脉注射ICG，以减少肝脏背景染色，并降低假阳性率。（证据等级：B，推荐强度：强）
由于临床实践中部分病人入院与手术间隔时间较短，多个研究尝试减少ICG静脉注射剂量，以期在较短的时间间隔内获得更好的效果。van der Vorst等［8］尝试在CRLM手术前1~2 d的不同时间点按不同剂量给药，其中10~20 mg术前2 d给药组背景染色更浅，病灶荧光强度较高。Alfano等［22］报道术前1~2 d按0.2 mg/kg剂量给药，与上述研究结果相近。Kobayashi等［23］比较术前1 d静脉注射0.25、1.25、2.50、3.75 mg ICG的肿瘤识别率及假阳性率，其中2.5 mg组效果最优，HCC和CRLM肿瘤识别率为78.3%，假阳性率为9.1%，与0.5 mg/kg剂量14 d内注射相似。
推荐意见7：若ICG给药与手术时间间隔较短，可以适当减少剂量：如术前3 d给药，无肝硬化的病人静脉注射0.5 mg/kg，肝硬化病人静脉注射5~10 mg；如术前2 d给药，无肝硬化的病人静脉注射0.2 mg/kg，肝硬化病人静脉注射2.5~5.0 mg；如术前1 d给药，无肝硬化的病人静脉注射2.5 mg，肝硬化病人静脉注射0.5~1.0 mg。（证据等级：C，推荐强度：强）
临床问题4：非解剖性切除术中如何利用ICG荧光成像保证肿瘤切缘
非解剖性肝切除术以清除肿瘤并保留肝实质为目的，一般要求切缘≥1 cm。术中判断肝实质深部切面与肿瘤距离的传统方法需反复多次超声扫查，而来自肿瘤或周围胆管受压肝脏的荧光染色有助于实时引导切除。
Tashiro 等［24］用荧光显微镜观察HCC病灶周围荧光中位宽度为1.2275 mm。Aoki等［25］认为在HCC切除离断面上观察到荧光则提示接近肿瘤或肿瘤已暴露，建议避开荧光，将肿瘤及有荧光的肝组织一并切除，如果剩余肝脏无荧光可减少切缘阳性风险。ICG荧光引导组均达到R0切除，而未使用ICG荧光组有5.1%的病人为R1切除。
Tashiro 等［24］观察CRLM瘤周环形荧光中位宽度为1.608 mm。Achterberg等［26］报道，术前24 h 静脉注射10 mg ICG，手术标本切缘有荧光显影的CRLM病灶病理学切缘<1 mm，故建议切除肿瘤周边所有环形荧光带。
推荐意见8：非解剖性切除离断面观察到荧光提示接近肿瘤或肿瘤已暴露，建议避开荧光，将肿瘤及有荧光的肝组织一并切除。（证据等级：B，推荐强度：强）
如果术前给予ICG，术中肿瘤周围肝脏存在片状染色区（图2），表明该区域胆汁排泄障碍，提示肿瘤压迫或侵犯近端胆管，沿荧光边界离断肝实质往往可找到肿瘤压迫或侵犯胆管部位。Matsumura等［7］报道右前区胆管癌栓病例术前1 d注射2.5 mg ICG，术中可见右前区肝组织ICG荧光显影，切开肝实质显露胆管可见胆管内癌栓。

推荐意见9：肿瘤周围肝脏有片状染色区域，提示肿瘤压迫或侵犯胆管，对于恶性肿瘤侵犯胆管者，建议一并切除片状染色区。（证据等级：D，推荐强度：弱）

2 解剖性肝切除

临床问题5：解剖性肝切除术中ICG染色策略及途径
解剖性肝切除指完整切除相应门静脉流域的肝实质［27］。2008年，Aoki等［1］报道首次将ICG荧光成像用于开放解剖性肝段或亚肝段切除术中，使用超声引导穿刺目标门静脉注射ICG染色相应流域，成功率达94.3%。2012 年，Ishizawa等［28］报道了腹腔镜下ICG荧光引导解剖性肝切除术，并提出ICG荧光染色的2种基本策略：正染法（positive staining）和负染法（negative staining）。与传统技术相比，ICG荧光染色不仅可以在肝脏表面显示肝段或肝叶的界限，而且在肝实质深部尤其是没有肝静脉的区域也可以清晰显示段间平面，已成为精准解剖性肝切除术的重要技术手段之一。
负染法指阻断目标肝蒂后，经外周静脉注射ICG。由于采用传统Glisson鞘解剖技术结合外周静脉给药，负染法学习曲线短。虽然Berardi等［29］报道所有肝段均可用负染法，但负染法尤适用于半肝、右前区、右后区、S2~S6切除术，因为这些Glisson蒂邻近肝门，易于解剖分离。负染有时会因为交通血管使荧光边界向目标肝段渗透偏移［20］。
正染法指直接穿刺目标门静脉，注射适量ICG，显示相应门静脉流域。正染法需要较高的术中超声的穿刺技巧，对于初学者有一定难度。正染法在离断肝实质前即可标记出门静脉流域的界线，染色边界稳定。S7、S8等肝段Glisson蒂位置深在，通常需切开部分肝实质方能显露，而正染法可在超声引导下直接穿刺相应门静脉染色，无需切开肝实质，故正染法在S7、S8染色中较负染法便捷［31］。
对于门静脉受侵犯或栓塞病例，Kobayashi等［32］提出“counter staining”策略，将ICG注入荷瘤肝段的周围门静脉，荷瘤肝段不染色，而周围肝段染色。对于回流肝静脉受阻病例，由于相应门静脉血流逆流，即使穿刺荷瘤肝段门静脉注射ICG，该门静脉流域并不染色，而是逆流致周围门静脉染色，称为“paradoxical negative staining”［32］。
为了克服腹腔镜下超声引导穿刺门静脉操作困难的问题，Ueno等［33］尝试介入下插管超选至目标肝动脉，通过血管造影确认灌注区域后，注射3 mL含0.125 mg ICG的混合染色剂，然后用栓塞剂封堵目标肝动脉，减少ICG进入体循环。该技术呈现正染效果，但需在杂交手术室完成，增加了额外费用及时间。国内亦有中心尝试介入下门静脉插管超选门静脉分支注射ICG。
推荐意见10：解剖性肝切除术中根据肿瘤位置、相应门静脉或Glisson蒂的解剖情况及术者掌握的技术选择ICG染色策略及途径。（证据等级：B，推荐强度：强）
临床问题6：ICG肝脏染色剂量选择
文献报道，负染法外周静脉给药最常用的剂量为2.5 mg，剂量范围0.025~25 mg［20］。Berardi等［29］负染时将ICG用量降至0.5 mg，以期减少ICG通过交通支向目标肝段渗透。目前，在实际操作中，可先给予0.25 mg ICG，5~10 min后根据不同荧光成像设备染色效果适量追加，通常总量至0.5 mg已明显染色。
推荐意见11：负染法剂量可从0.25 mg起始，然后根据不同荧光成像设备染色效果适量追加。（证据等级：B，推荐强度：强）
文献报道，正染法常用剂量范围为0.025~12.5 mg［20］。通常将ICG稀释为浓度0.025 mg/mL，根据拟染色门静脉流域的肝脏体积决定用量［31］。通常1个肝段的主要三级门静脉流域染色需2~3 mL。建议缓慢推注，避免反流。实时观察染色强度，控制ICG用量，避免过多ICG进入体循环，再灌注肝脏。当ICG总量>0.25 mg时，周边肝组织已可见淡染。此外，不同荧光成像设备敏感性不同，故染色剂量需根据设备适当调整。
推荐意见12：正染法ICG常用浓度为0.025 mg/mL，根据拟染色门静脉流域的肝脏体积决定用量。应尽可能减少ICG用量，避免过多ICG进入体循环。（证据等级：B，推荐强度：强）
临床问题7：如何选择半肝染色方法
左、右半肝Glisson蒂在第一肝门处易解剖显露，故负染法相对便捷、易于学习（图3~4）。

应用负染法时可发生两种染色意外情况［30］：（1）阻断拟切除肝叶Glisson蒂后，外周静脉注射ICG，拟切除区域仍出现染色。（2）荧光边界渗染。染色初期边界尚清晰，但随着操作进行，肝脏表面荧光边界逐步渗透扩散，深部肝实质内荧光染色超过肝静脉平面。
导致负染法染色出现上述意外情况的可能原因如下［30］：（1）目标Glisson蒂未完全夹闭，仅阻断部分血流，虽然肝脏表面可见缺血区，但拟切除区域仍存有血供。（2）存在来自肝外的动脉供血。左半肝负染时遗漏副肝左动脉、肝中动脉、左膈下动脉；右半肝负染时遗漏右膈下动脉等。Takeuchi等［34］报道暂时阻断肝固有动脉，85%的病例立即可见右膈下动脉向肝脏供血。（3）遗漏肝门板小Glisson分支。（4）胆囊静脉回流。Sugita等［35］报道超选胆囊动脉造影，所有病例胆囊静脉回流至肝内门静脉或肝窦，主要回流区域为S4或S5。Kai等［36］在研究中超选胆囊动脉注入ICG，所有病例S4或S5染色，部分病人甚至S8、S3、S2、S1等远离胆囊的肝段也染色。（5）左右半肝间存在动脉、门静脉交通支。Tohma等［37］报道，阻断肝左或肝右动脉后，造影检查发现所有病例立即可见左、右肝动脉间存在交通支。van Lienden等［38］研究发现，在所有结扎门静脉右支的病例，均可观察到肝S4、S5或S8门静脉间的侧支循环。
因此，实施半肝负染法给药前，需完全阻断或可靠结扎半肝Glisson蒂，彻底处理副肝左、肝中动脉和膈下动脉等肝外血供，确认缺血区清晰后再通过外周静脉给予ICG。此外，切除胆囊可避免胆囊静脉回流。
推荐意见13：鞘外解剖左、右半肝Glisson蒂便捷，因此负染法易与实施。但须注意副肝左动脉、肝中动脉肾上腺动脉、膈动脉、胆囊静脉回流以及左、右半肝间交通支致荧光界线渗透扩散。（证据等级：B，推荐强度：强）
鞘内法解剖阻断半肝门静脉、肝动脉也是半肝切除时的经典血流阻断技术。如果经外周静脉注射ICG负染，需提前夹闭胆管，以阻断胆管周围的血管弓供血，否则易出现荧光界线渗透扩散。而直接穿刺目标半肝门静脉正染或结扎目标半肝门静脉、穿刺对侧门静脉内注射0.25 mg ICG（counter staining），能避免动脉交通支或胆囊静脉回流，可以获较稳定的左、右半肝染色界线。
推荐意见14：鞘内解剖左、右半肝门静脉及肝动脉，阻断后实施负染需夹闭胆管；而直接穿刺目标半肝门静脉或结扎目标门静脉、穿刺对侧门静脉注射适量ICG可获较稳定的半肝染色界线。（证据等级：C，推荐强度：强）
临床问题8：右前、右后、左外区肝脏染色方法的选择
利用Laennec膜入路，解剖显露右前区、右后区及左外区 Glisson蒂便捷，故易于实施负染法（图5~7）。虽然鞘内解剖法显露右前、右后区及S2、S3门静脉分支后直接穿刺注射适量ICG的正染技术可行，但不及Glisson鞘外解剖及负染方便。如果熟练掌握超声引导下穿刺技巧，可在超声引导下直接穿刺右前、右后区和S2、S3门静脉分支正染。

推荐意见15：经Laennec膜入路解剖显露右前、右后、左外区Glisson蒂较便捷，易实施负染法。如果熟练掌握超声引导下穿刺技巧，也可采用正染法。（证据等级：B，推荐强度：强）
临床问题9：肝段染色方法的选择
S2~S6等肝段Glisson蒂邻近肝门，循Laennec膜易于解剖显露相应的Glisson蒂［39］，负染法实施便捷（图8~12）。若熟练掌握超声引导穿刺技巧，也可视情况采用正染法。

S7 Glisson蒂（G7）自右后支Glisson蒂起始部解剖时需保留G6。Minami等［40］报道，约45%病例右后支Glisson蒂为二分支型，此时G7较易分离阻断，负染法难度不高；但另约50%病例是弓型、5%病例是三分叉型，此时S6或S7的Glisson蒂可能存在多支，G7距离右后支起始部较远，在肝外解剖G7困难，需切开部分肝组织才能显露。这种情况下超声引导穿刺正染较为便捷，无需额外切开肝脏，但对术中超声引导穿刺技巧要求较高（图13）。

S8 Glisson 蒂（G8）的数目、走行变化较多，且位置深在，自肝门循右前支向上解剖需保留并绕过S5众多Glisson蒂，通常需切开部分肝门部肝组织方能显露，若行负染法可能造成S5额外损伤。Kim等［41］报道自正中裂劈开肝实质，循肝中静脉，在肝内显露G8，但此法在劈开正中裂时无荧光引导，精度下降。而术中超声联合三维可视化引导穿刺门静脉分支的正染法，无需额外切开肝实质即可标记S8的界限，因而对于S8的染色尤为适合［31］（图14）。如果G8分支过多，穿刺困难，可以穿刺染色1~2支S8腹侧门静脉分支，利用荧光界限劈开肝实质，显露G8后阻断，再采用负染法。

尾状叶由三部分组成：Spiegel叶、静脉旁部及尾状突。Spiegel叶的Glisson蒂（G1L）和右侧尾状突Glisson蒂（G1C）表浅，较易解剖阻断（图15）；但静脉旁部多支细小Glisson蒂自肝门后方发出，需完全显露切断后才能行全尾状叶负染，操作难度高。可以在尾状叶分支远端阻断门静脉左、右支后，穿刺门静脉主干正染（图16）。

由于肝段三级门静脉分支或Glisson蒂数目、走行变化多端，故肝段染色方法选择取决于目标肝段门静脉或Glisson蒂解剖情况及术者掌握的技术。
推荐意见16：S2~S6 Glisson蒂邻近肝门，采用负染法较为便捷。S7、S8 Glisson蒂位置深在，超声引导穿刺正染无需额外切开肝实质，较负染法便捷，但需较高术中超声穿刺技巧。对于S1全尾状叶，采用正染法更加便捷。（证据等级：C，推荐强度：强）
临床问题10：亚肝段染色方法的选择
单独亚肝段切除多用于S1、S4、S8等［27］。左尾叶G1L、右侧尾状突G1c及S4b的Glisson蒂解剖方便，负染法便捷。S4a Glisson蒂、S8腹侧和背侧Glisson蒂分别沿镰状韧带右侧切开、正中裂劈开循肝中静脉下内侧、自肝中静脉根部循前裂静脉劈开肝脏寻找，夹闭确认缺血范围后可进行负染［41-42］。对于掌握超声引导穿刺技巧的术者，S8腹侧、背侧及S4a均可采用正染法。其他亚肝段染色基本原则同肝段染色，Glisson蒂邻近肝门者采用负染法，Glisson蒂深在则采用超声引导穿刺正染法。由于亚肝段体积较小，行单独亚肝段切除时尤其应关注肿瘤切缘。
推荐意见17：亚肝段染色方法选择视目标Glisson蒂距肝门的距离，Glisson蒂邻近肝门时采用负染法，Glisson蒂深在时采用超声引导穿刺正染法更便捷。（证据等级：C，推荐强度：强）
临床问题11：位于肝段边缘或段间恶性肿瘤解剖性肝切除染色范围及方法选择
在肝脏储备功能允许情况下，位于肝段边缘或段间恶性肿瘤行解剖性切除时也应遵循肿瘤学原则，切缘需>1 cm，故染色的门静脉流域范围须超过肿瘤边缘1 cm，通常需联合切除多个亚肝段。如肿瘤距主要肝静脉距离<1 cm，还需考虑切除肝静脉致相应引流区域淤血范围。
多个亚肝段联合切除可以循Glisson蒂解剖并逐个切断相应亚段Glisson蒂后负染。若熟练掌握术中超声引导穿刺技术，可采用“拼图式”多支门静脉流域正染，穿刺点不限于三级门静脉分支，可以是四级甚至五级门静脉分支，染色范围及门静脉流域取舍更加灵活，有助于平衡切除肿瘤与肝实质保留。
推荐意见18：在肝脏储备功能允许情况下，位于肝段边缘或段间的恶性肿瘤行解剖性切除时染色范围须超过肿瘤边缘1 cm，染色方法选择同肝段染色。超声引导穿刺染色范围及门静脉流域取舍更加灵活。（证据等级：D，推荐强度：弱）
临床问题12：如何提高ICG肝脏染色成功率
Wakabayashi等［20］回顾性研究中肝脏ICG染色总体成功率为88.0%。正染失败的常见原因为：（1）目标门静脉辨识错误。例如，穿错门静脉分支，或将肝静脉误认为门静脉。（2）穿刺点离分叉太近或推注速度过快致ICG反流。（3）目标区域由多支细小门静脉供血，穿刺困难。（4）ICG给药过多，进入体循环后再灌注周围肝脏。负染失败的常见原因为：（1）未完全阻断目标Glisson蒂。（2）多支肝蒂供血，遗漏深部肝蒂。（3）存在交通支。
由于肝段门静脉分支数目、走行高度个体化，仅依靠术前MRI或CT二维图像，很难精准规划染色区域及方法。三维可视化重建技术可以直观、精确地了解荷瘤肝段门静脉的数量、分布；并可运用其流域分析功能，术前模拟目标门静脉流域，拟定穿刺点或Glisson蒂阻断点，预判切线及切缘［31,43］。
术中准确识别目标门静脉或Glisson蒂是染色成功的基础。利用术前三维重建图像，与术中超声图像配比，有助于正确理解术中超声图像中解剖结构，精确定位穿刺点或阻断部位，提高染色成功率［31,44］。
方驰华等［45］报道利用增强现实技术，将术前三维重建模型与手术视野融合，有助于了解肝脏内的解剖结构。同时结合ICG荧光图像进行多模态图像实时导航，为术者提供了更多指导信息。但由于气腹、呼吸、肝脏游离、手术操作等因素所致肝脏变形引起的图像配准精度下降仍需进一步解决。
推荐意见19：术前进行三维重建，分析门静脉分支流域，有助于规划门静脉穿刺点或肝蒂阻断点，预判切线及切缘。术中超声准确识别目标门静脉或Glisson蒂是染色成功的基础；掌握超声引导下穿刺技巧可以更灵活选择正、负染策略，提高染色成功率。（证据等级：B，推荐强度：强）
临床问题13：染色与预期不符时的处理
如果染色未能符合预期，可以便捷的切换为白光模式，利用传统方法引导行解剖性肝切除术。但建议尝试对ICG染色情况进行研判，尽可能利用ICG荧光染色所提供的信息，采取对应措施［30］。
正染法穿刺错误门静脉致周围肝脏染色，可尝试改为负染策略。多支门静脉供血，无法全部穿刺染色覆盖目标区域时，可利用部分荧光界限劈开肝实质，找到Glisson蒂阻断后再根据缺血线或负染离断剩余肝实质。因ICG反流或过量导致周围肝脏染色，可切换彩色分段模式（CSF）或黑白模式提高对比度，观察是否仍然有界限。
负染法边界逐渐渗透偏移时，可尝试切换至彩色分段模式或黑白模式提高对比度，若荧光成像设备的荧光强度可调，可尝试减低荧光强度，有可能分辨原有界限。目标Glisson蒂漏夹、未完全阻断致肝脏染色，可改为白光模式，利用超声、解剖标志、缺血线等传统方法引导切除。
推荐意见20：染色与预期不符时，可根据实际情况部分利用荧光界线、正负染策略互换、切换彩色分段或黑白模式提高对比度，或改白光模式利用超声、解剖标志等传统方法引导。（证据等级：D，推荐强度：弱）
临床问题14：肝内胆管良性梗阻型病变区段如何显影
肝内胆管良性区域梗阻型病变，如肝内胆管结石结伴肝实质萎缩或乳头状瘤等，需同时切除病变胆管引流的肝脏。由于梗阻区段ICG排泄受阻，与正常肝组织之间存在排泄时差。陈江明等［46］利用排泄时差，术前15～21 h 经外周静脉注射2.5 mg ICG，因梗阻区段ICG滞留，与非梗阻区形成鲜明染色对比，可以实时引导肝脏离断走向，确保完整切除目标病灶。
推荐意见21：对于肝内胆管良性梗阻型病变区段，术前15～21 h 经外周静脉推注2.5 mg ICG，因梗阻区段ICG排泄受阻，与非梗阻区形成鲜明染色对比。（证据等级：D，推荐强度：弱）

3 肝内外胆管显影

临床问题15：ICG荧光胆管显影的途径、时间及剂量
2009年，Ishizawa等［47］首次报道经胆囊管插管，注射0.025 mg/mL ICG，胆管立即显影。Ishizawa等［48-49］发现静脉注射ICG后2 h胆道内浓度达到峰值，故在腹腔镜胆囊切除术前1 h静脉注射2.5 mg ICG，与经胆囊管插管造影比较，静脉注射ICG胆道显影更安全、方便。静脉注射2.5 mg是目前最常用的ICG荧光胆管显影的途径及剂量。
为了减少肝脏背景荧光亮度，Matsumura等［50］采取提早给药策略，术前16 h静脉给予 0.25 mg/kg ICG，结果显示，术中胆总管荧光与肝脏背景、肝十二指肠韧带对比度高，优于麻醉后注射2.5 mg ICG。此外，Pujol-Cano等［51］减少ICG用量，麻醉诱导时静脉注射0.25 mg，也可以减少肝脏背景荧光强度，提高胆管与肝脏对比度（图17）。但提早或减量给药后，胆管识别率是否与静脉注射2.5 mg时相当尚无研究报道。

推荐意见22：肝外胆管显影通常选择在术前30~60 min经外周静脉注射2.5 mg ICG。减量至0.25 mg可以减少肝脏实质染色强度，突出胆管与肝脏背景对比度。（证据等级：B，推荐强度：强）
临床问题16：ICG荧光胆管显影是否可以清晰显示肝外胆道结构
Dip等［52］开展的多中心随机对照研究结果显示，ICG荧光胆管显影在解剖肝十二指肠韧带前对胆囊管、胆总管、肝总管、右肝管的识别率分别为66.6%、49.4%、28.9%、9.1%，白光模式下识别率分别为36.2%、20.6%、10.9%、2.2%；解剖后对胆囊管、胆总管、肝总管、右肝管识别率分别为96.9%、75.7%、52.3%、22.1%，白光模式下识别率分别为97.2%、50%、30.5%、6.9%。可见，ICG荧光识别率显著优于白光模式。
推荐意见23：ICG荧光胆管显影识别左右肝管、肝总管、胆囊管、胆总管等解剖结构显著优于白光模式。（证据等级：A，推荐强度：强）
Ishizawa等［48］报道ICG荧光胆管显影在术中可以识别所有术前诊断的变异胆管。Sherwinter等［53］证实ICG荧光显影有助于术中实时识别变异胆管，提高手术安全性。Dip 等［52］研究结果显示，ICG荧光显影在解剖前、后能识别4.1%、6.2%的病例存在变异胆管，而白光模式仅为1.3%、1.9%。
推荐意见24：ICG荧光显影识别变异胆管的能力显著优于白光模式（证据等级：A，推荐强度：强）。
由于近红外成像穿透深度为5~10 mm，对于肥胖或炎症病人的胆管识别率相对下降。Dip等［52］报道，BMI每增加1个单位，肝外胆管结构识别率平均下降6%。中重度炎症病例胆道识别率较轻度炎症者下降40%~70%，但仍然优于白光模式。
复杂肝胆管结石手术、有既往肝胆管结石手术史或其他上腹部手术史需要再次行肝胆管手术，由于上腹部粘连或瘢痕等导致术中识别胆管困难。应用ICG荧光胆管显影，有助于实时识别胆管结构，避免损伤血管或胃肠等周围组织，缩短寻找、分离胆管的时间［54］。
推荐意见25：由于近红外成像穿透深度有限，肥胖、炎症、再次胆道手术病人胆管识别率下降，但依然优于白光模式。（证据等级：A，推荐强度：强）
临床问题17：ICG胆管显影可否清晰显示肝内胆管结构
肝内胆管系统与门静脉系统、肝动脉系统走行基本一致，共同被纤维结缔组织包绕于Glisson系统内。由于近红外荧光穿透深度有限，静脉或胆管内注射ICG后，在肝脏表面无法透视肝内胆管，但随着肝实质离断，位于Glisson鞘表面的肝内胆管清晰可见（图18），有助于妥善处理肝内胆管，避免发生胆漏［55］。

推荐意见26：由于近红外穿透深度有限，在肝脏表面无法透视肝内胆管，但随着肝实质离断，位于Glisson鞘表面的肝内胆管清晰可见。（证据等级：D，推荐强度：弱）
临床问题18：ICG荧光胆管显影可否清晰显示胆管内结石
Ishizawa等［48］报道ICG荧光胆管显影可识别所有胆囊管内的结石，有助于确定胆囊管切断点，避免遗漏胆囊管内结石。但是胆总管内小结石有可能被周围环绕的强ICG荧光信号所掩盖［48］。此外，由于近红外荧光成像穿透力有限，胰腺后方的胆管无法显影，故ICG荧光胆管显影无法排除胆总管结石［5］。
推荐意见27：仅用ICG荧光胆管显影可能遗漏胆管内小结石或胰腺段结石，仍需结合传统方法。（证据等级：B，推荐强度，强）
临床问题19：ICG荧光胆管显影是否有助于发现胆漏
Sakaguchi等［56］报道，在开放肝切除术中经胆囊管插管、夹闭下端胆管，胆管内注射0.05 mg/mL ICG 4~8 mL，通过荧光显影发现29.6%的病例存在肝断面胆漏，并予缝闭，术后无胆漏发生；而在传统生理盐水胆漏测试组，仅18.8%的病例发现胆漏，术后胆漏发生率为3.8%。Kaibori 等［57］使用同样技术检测和处理52例肝断面，术后无胆漏发生，而对照组胆漏发生率为10%。由于经胆囊管插管存在一定难度，临床实践中经门静脉或外周静脉注射极少量ICG，同样有助于发现断面胆漏。
推荐意见28：ICG荧光胆管显影有助于发现肝切除断面胆漏，减少术后发生胆漏等并发症。（证据等级：B，推荐强度：强）
临床问题20：ICG荧光胆管显影能否取代传统放射胆管造影
ICG荧光胆管显影与传统术中胆管造影相比具有以下优点［48］：（1）方便、省时。（2）无放射性。（3）可通过静脉注射ICG，无需胆道插管，不损伤胆管。（4）在解剖Calot三角前即可能显示肝外胆管解剖结构。ICG荧光胆管显影可以减少使用传统放射胆管造影，但其在显示胆总管结石、肝内胆管解剖结构方面有一定缺陷，尚无法完全取代传统放射胆管造影。
推荐意见29：ICG荧光胆管显影可以减少使用术中放射胆管造影，但尚无法完全取代。（证据等级：C，推荐强度：强）。

4 活体肝移植

临床问题21：ICG荧光成像技术是否有助于确定最优胆管切线
2010年，Mizuno等［58］首次报道了开放活体左半肝切取时经胆囊管插管注射0.025 mg/mL ICG，荧光下左肝管及右后胆管清晰可见，可实时引导确定胆管切线。2017年，Hong等［59］报道在腹腔镜下行胆囊管插管较为困难，有损伤胆管的潜在风险，故在腹腔镜活体供肝切取术中显露肝门板前30~60 min静脉注射0.05 mg/kg ICG，当左右肝管、尾状叶及变异胆管分辨清晰，并与术前磁共振胆胰管造影（MRCP）结果对应后，在直视下确定最佳的胆管切线。与传统术中造影比较，ICG荧光胆管显影简单易行、安全，可以从不同角度观察胆管，有助于理解胆管与肝门板周围结构的三维空间关系（图19a）。
推荐意见30：腹腔镜活体供肝切取术中静脉注射ICG，可以在荧光下实时观察肝门部胆管结构，确定最优胆管切线，减少术中使用传统放射胆管造影。（证据等级：B，推荐强度：强）
临床问题22：ICG荧光成像技术是否能引导确定供肝离断平面
2015年，Kim等［60］报道了46例腹腔镜半肝活体供肝切取术，使用ICG荧光染色可以准确显示左、右半肝平面（图19b），缩短手术时间，降低术后丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST ）水平。Li等［61］报道，在腹腔镜S2单段活体供肝切取术中，结扎S3 Glisson蒂后，利用负染法显示S2、S3界限，切除S3，原位减体积。

推荐意见31：ICG荧光染色可以显示左、右半肝及单个肝段边界，有助于供肝获取。（证据等级：B，推荐强度：强）

5 肝包虫病

临床问题23：ICG荧光显影在肝包虫病手术中的价值
泡型包虫病在我国青海省、四川省、新疆维吾尔自治区、甘肃省等地区均有分布。其最大特点为浸润性生长，不仅可以破坏肝内胆管结构，甚至可以通过转移侵犯远隔器官，与肝癌相似。才让东智等［62］在泡型包虫病手术中外周静脉注射ICG，由于泡型包虫不摄取ICG，故包虫病灶呈“负染”表现（图20）。15%的病例术中发现术前影像学检查未发现的肝表面微小病灶。此外，还观察到病灶周围存在荧光强度介于正常肝组织和病灶之间的区域，推测可能为“边缘带”。边缘带对泡型包虫病的浸润性生长非常重要，通过ICG荧光成像引导尽量切除边缘带有可能降低术后复发率。

推荐意见32：肝包虫病手术中静脉注射ICG，由于泡型包虫不摄取ICG，故包虫病灶呈“负染”表现，利用此特点有助于发现肝脏表面微小病灶、检测病灶残留等，减少术后复发。（证据等级：C，推荐强度：强）
马志刚等［63］报道，囊型包虫病病人手术前3 d给予ICG 0.5 mg/kg，肝包虫病病灶边缘见不连续环形荧光（图21）。术中经外周静脉注射2.5 mg ICG，肝囊型包虫病灶无荧光摄取，但周围肝组织荧光显影，二者间可见明确分界线，可实时界定手术切缘，提高外囊完整剥除率，减少术后复发。当病灶位置较深，可应用术中超声引导或在预判位置劈开肝实质，利用荧光成像寻找病灶。

推荐意见33：术中静脉注射ICG，肝囊型包虫病灶无荧光染色，与周围肝组织荧光有明确分界线，利用此间隙剥除外囊，可以提高外囊完整剥除率。（证据等级：C，推荐强度：强）
肝泡型及囊型肝包虫均具有嗜胆道性，故胆漏为肝包虫病手术后常见并发症之一。利用ICG荧光显影，可以实时显示包虫病灶与肝内胆管关系，避免损伤主要胆管。此外，胆漏表现为异常荧光浓聚影，冲洗后胆漏处可见动态流出的荧光液体，有助于术中发现并准确定位胆漏点。泡型及囊性包虫病使用ICG荧光显影者均无胆管损伤及术后胆漏并发症［62-63］。
推荐意见34：肝包虫具有嗜胆道性，ICG荧光显影有助于发现术中肝断面胆漏，减少术后胆漏等并发症（证据等级：C，推荐强度：强）。
综上所述，ICG荧光成像技术在肝脏肿瘤染色、解剖性肝切除、肝内外胆管显影、活体肝移植、肝包虫病手术等方面具有重要的临床价值及应用前景，有助于提高肝脏外科手术精准度及肿瘤学疗效。由于ICG荧光成像技术在肝脏外科的应用仍处于探索阶段，本共识部分推荐意见基于少数医学中心临床经验，而且不同荧光成像设备敏感性存在差异，使用ICG剂量亦不同，故有待于前瞻性临床研究提供更高级别循证依据。

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（2023-02-18收稿 2023-03-22修回）

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