摘要          

目的  探讨内镜水环境下，应用经幕下小脑上入路四叠体池蛛网膜分离技术，切除松果体区肿瘤的临床经验及应用价值。方法  2021年10月复旦大学附属中山医院神经外科对1例松果体区肿瘤患者应用内镜经幕下小脑上入路行松果体区肿瘤切除，使用可冲洗吸引器持续加压灌注水环境下四叠体池蛛网膜分离技术。结果  成功完成手术切除，并采用内镜水环境下四叠体池蛛网膜分离技术，手术效果好，患者预后较好。结论  内镜下经幕下小脑上入路松果体区肿瘤切除，配合可冲洗吸引器加压灌注，水环境下四叠体池蛛网膜分离技术可以安全有效地切除松果体区肿瘤其毗邻区域病变，以及内镜水环境下手术提供技术基础。

松果体区肿瘤解剖位置深，病理类型复杂，手术难度高，近来因神经内镜的使用，使得幕下小脑上入路成为其重要手术入路^［1］。神经内镜的应用带来松果体区肿瘤手术的新发展及相关手术器械的研发，有利于内镜的镜头、高清摄像系统的进步，全内镜下手术得以实现。复旦大学附属中山医院已开展全内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤，取得相当优异的手术疗效和患者预后^［2-4］。但全内镜经幕下小脑上入路还有改进的空间，因此在以往全内镜手术基础上，现采用可冲洗吸引器加压灌注水环境下，进行四叠体池蛛网膜分离，提供了手术技术的改良，弥补全内镜手术的不足，如镜头的雾化、光源对组织的损伤等。本研究以1例内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤展示内镜水环境下手术的应用，为未来全程水环境下手术提供技术基础。现报告如下。

1.1   一般资料   患者女，28岁，头痛1周余，2021年10月入院。临床表现为右侧枕顶部头痛，伴有头晕，视物有重影，未晕厥，否认恶心呕吐等其他不适，其余查体未有明显阳性体征。术前影像学资料检查提示松果体区肿瘤。见图1。

图1  患者手术前后影像学资料

1.2   手术方法   患者全麻成功后采用左侧卧位，Mayfield头架固定，导航（复旦数字医疗，Excelim-04手术导航系统）注册定位。采取左侧侧俯卧位（患者左侧在下），上身抬高 30°。行后中线旁切口，距离中线左侧4 cm，跨横窦中线切口5 cm，横窦上2 cm、下 3 cm，切开皮肤皮下组织，暴露枕骨，导航定位横窦后，横窦下磨出一个颅骨孔，跨横窦制作骨瓣，骨瓣直径约3 cm。幕下半弧形剪开硬脑膜，翻向横窦。使用0°神经内镜并固定于气动臂（Karl Storz公司，德国），沿小脑幕下小脑间隙逐步显露，电凝切断小脑上方向横窦和小脑幕引流的桥静脉1根，准备1 L 37 ℃生理盐水置于加压袋后连接可冲洗吸引器，加压灌注生理盐水，在水环境下解剖剪开不透明的四叠体池蛛网膜，暴露肿瘤（图2）。肿瘤边界清楚，仔细分离肿瘤边界、保护周围重要静脉及脑干结构后，将肿瘤完成切除。完善瘤腔止血，吸除流入三脑室少量凝块后，瘤腔壁贴敷止血速即纱，确定无活动性出血后，自体筋膜修补，减张缝合硬膜，回纳骨瓣，缝合切口。

图2  内镜水环境下蛛网膜分离技术

《内镜水环境下经幕下小脑上入

路四叠体池蛛网膜分离技术》

张晓彪  教授

复旦大学附属中山医院神经外

患者术后视力视野无异常，视物重影较术前明显改善，未出现癫痫、偏瘫、失语、术后脑出血等手术并发症。术后病理示松果体实质肿，为中分化松果体实质瘤，WHO Ⅱ级。出院前查体未诉有头痛及头晕，患者术后7 d康复出院。

松果体区肿瘤多以手术治疗为主，常用的手术入路有枕部经小脑幕入路和幕下小脑上入路；而幕下小脑上入路利用自然通道进行手术，大部分的松果体区肿瘤可以使用此入路^［1,5］，但多以使用显微镜为主要设备。随着神经内镜的技术进步及内镜解剖学的研究，全内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤得以实现^［2］，在有着先前的解剖研究和临床病例下，得以进一步完善手术技术；在分离四叠体池蛛网膜时，利用可冲洗吸引器加压灌注，在水环境下行四叠体池蛛网膜分离。

在现有的内镜设备基础上，提出内镜在水环境下技术，类似的概念由Locatelli等^［6-8］提出，在经鼻蝶窦入路使用“内镜潜水技术”（the endoscopic diving technique）使用不间断地冲洗，利用水压进行分离和持续冲洗鞍区，有效地控制出血，能够更好地对病变进行分次切除和检测有无肿瘤残留，避免盲目刮除垂体，可以识别小的肿瘤浸润海绵窦和器械进入蝶窦检查垂体柄。此技术仅用于鞍区经鼻蝶窦入路，在手术后用于检查有无肿瘤残留，对其他手术入路应用较少提及。内镜潜水技术在国内也有相关报道，汪璟等^［9］使用支持臂固定神经内镜，配合潜水技术，获得清晰的内镜下瘤腔图像，进而发现肿瘤的细小残留，能将垂体腺瘤的全切率及安全性大幅提升，减少肿瘤再复发的可能。同时，伊西才等^［10］也有类似相关报道，在502例垂体腺瘤患者使用内镜潜水技术，483例中可见明显的垂体组织与肿瘤边界，并对边界不清的19例患者行术中冰冻病理检查，除了提高全切率外，也减少对垂体组织的损伤，防止术后并发症的发生。此外在耳鼻咽喉科也能使用此技术，赵喜红等^［11］采用内镜下潜水技术进行开放上鼓室，实现不间断磨骨及保持镜头的清洁，缩短手术时间和有助于保护鼓室相关结构。国内在相关技术发展上，由廖华等^［12］以持续灌流模式行耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术，解决了耳内镜需不断擦拭等问题，并提出持续灌流的理念，廖华等^［13］继续完善和推广，最后提出“耳内镜手术持续灌流模式”（the continuous irrigating mode for endoscopic ear surgery，CIM-EES），此手术模式改善了传统耳内镜手术的缺点，如镜头清洁、光源对神经的热损伤等，使得手术流程更加顺利。由于不间断地冲洗形成一定压力，让耳及侧颅底术腔内的水流进行向外的单向循环，术中的操作可以保持镜头及术区的清洁，增加手术的流程性和安全性。复旦大学附属中山医院现松果体区肿瘤切除，皆为全内镜下手术，使用可冲洗吸引器达到加压灌注，使得内镜在水环境下（hydroscopy）观察视野。

本研究为内镜下经幕下小脑上入路松果体区肿瘤切除，以往显露不透明的四叠体后蛛网膜，由下外侧先行尖刀切开，分离后使用成角的显微剪刀充分开放四叠体池^［14］；改以温生理盐水配合加压袋，使用可冲洗吸引器加压灌注，调整适当流速后，使内镜置于水中；同时因为不间断地冲洗会给予蛛网膜一定张力，有利于使用尖刀和剪刀分离，且在水镜下四叠体池血管清晰可见，可避免损伤血管；而冲洗使用温生理盐水可适当减少出血，避免不必要的电凝，减少热损伤，少许出血被及时冲走，不影响手术视野，保持视野清晰。

内镜下加压灌注水环境具有以下几点优势：（1）减少镜头清洁次数，在内镜置于水中，镜头的污染被不间断冲洗，保持镜头清洁，避免镜头雾化，减少镜头清理次数；（2）减少出血几率，在用尖刀分离蛛网膜时，有一定几率会有细小血管的出血，当使用温生理盐水不间断冲洗时，可一定程度帮助细小血管的止血，从而减少电凝的使用，避免热效应损伤周围组织^［15］；（3）提供张力，冲洗带来一定水流压力可以提供蛛网膜张力，使得尖刀和剪刀切开蛛网膜更容易，减少损伤重要血管的概率；（4）提高术野清晰度，在水环境下，术中操作导致的渗血等物质，得以被冲洗带走，保持术野的清洁，同时可使蛛网膜下血管清晰可见，大幅减少血管损伤的可能；（5）减少内镜光源的热损伤，内镜抵近观察时，过高的温度可能造成周围的热损伤，水环境下不间断冲洗，避免了热损伤。

此病例肿瘤体积较小，分离四叠体池蛛网膜相对容易，但在肿瘤体积巨大的情况下，向后方生长推挤四叠体池蛛网膜，并与蛛网膜粘连，也可使用此分离技术；因在水环境下视野清晰及不间断冲洗所带来的张力，更容易切开蛛网膜，并在选择切开位置上，可以有效避开微小血管，减少出血的可能。当然水环境下手术有着许多优势，但也有着其局限性，比如手术时需双手操作，内镜使用时需气动臂或机械臂进行固定，应用在切除恶性肿瘤时，可能导致肿瘤的种植；或是术中出血量较大时，容易导致内镜视野模糊，而无法继续使用内镜水环境进行手术。如何形成内镜水环境，其中吸引冲洗设备有着重要地位，需要保持不间断冲洗及稳定的吸引能力，才能保持水环境的清洁。既往文献已有对于术中冲洗设备的相关研究，主要分为两种类型，其中以手术室可及的相关医疗耗材修改而成为主，及可控制冲洗流速的设备。在以医疗耗材修改而成当中，有Panigrahi等^［16］将0.9 mm静脉导管连接至吸引器负压调节孔，让吸引器同时具备冲洗及吸引的功能，可应用在动脉瘤手术止血或是冲洗掉颅底手术时磨除的骨质，可以有效保持手术视野清洁，当调整至高流量时，更可帮助肿瘤与正常组织间蛛网膜界面的分离，避免切除肿瘤时对周围组织的损伤。这个方法相当简便及价格低廉，不需要额外采购特殊的内镜冲洗设备，有利于需要开展内镜水环境手术，适合在无专用可冲洗吸引器或是冲洗设备的医院采用。同时Kuroda等^［17］以自制Endosplash安装至神经内镜上，形状类似T型管，一端连接至镜头，另一端连接20 mm注射器，以达到术中冲洗，能有效减少镜头的清洁及擦拭次数，与传统的Endosheath相比较，可以有效清洁镜头，但不增加内镜直径，且较低的使用花费，增加手术效率，降低手术时间，更能减少因擦拭镜头反复进出手术视野而造成的意外损伤。Ceraudo等^［18］以专用的双通道可冲洗吸引器配合加压袋来实现内镜潜水技术，将冲洗管道与吸引器相结合，可以提供具有一定压力的水流；当压力不够时也可使用加压袋提高压力，提高对术野冲洗的效率。不同于传统的内镜潜水技术，是将冲洗设备连接于神经内镜上，可冲洗吸引器使用上更为灵活自由及节约手术空间，术者可以依照手术情况自由调整冲洗流量，将神经内镜与可冲洗吸引器放在不同手术位置，对术者的操作和术中突发情况应对有着更好的自由度，此方法类似于本研究，但本研究所使用的可冲洗吸引器具有直接控制水流的开关。而可控制冲洗流速的设备，Koueik等^［19］将体外循环用离心水泵修改为可冲洗设备，具备冲洗流速的细微调整，可以提供更好的不间断冲洗，但使用体外循环系统与上述其他技术的比较，有着较高的使用成本，且多针对特定科室使用，也因此对大多数医院而言，此方法的实用性较低，无法广泛推广。本研究展示了水环境下四叠体池蛛网膜分离技术，水环境技术不仅可以应用在分离四叠体池蛛网膜，还可以在如经鼻蝶手术时鞍底骨质磨除、乙状窦后听神经瘤切除术时内听道磨除、动脉瘤夹闭^［20］、脑脓肿手术^［21］及微血管减压^［22］等相关手术时应用，此技术为未来内镜完全水环境手术提供技术基础。

内镜下经幕下小脑上入路松果体区肿瘤切除，使用温生理盐水配合加压袋及可冲洗吸引器，不间断加压灌注形成水环境，提供一定张力及清晰视野以更好进行四叠体池蛛网膜分离，可以安全有效地切除松果体区肿瘤其毗邻区域病变，及提供内镜水环境下手术应用提供技术基础。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。