加速型间歇性theta爆发刺激（aiTBS）治疗单相或双相抑郁，疗效和安全性如何？| 文献述评
导读
本系统综述发现，加速型间歇性theta爆发刺激（aiTBS）可有效改善单相或双相抑郁患者的抑郁发作，且具有良好的安全性和耐受性。
经颅磁刺激（TMS）是一种非侵入性的脑神经调控治疗技术，具有抗抑郁作用，目前已被美国食品药物监督管理局（FDA）批准用于治疗抑郁症。操作者将线圈置于患者头皮特定的部位并通电，通过改变患者头皮特定部位的电流并产生时变性磁场，从而改变刺激部位的神经元活性及神经网络连接，进而发挥抗抑郁的治疗效果，而使用连续可调重复刺激的TMS被称为重复经颅磁刺激（rTMS）。
然而，常规rTMS方案的抗抑郁作用相当有限，持续时间较短，且起效时间较晚。为解决这些实际局限性，几种新型的rTMS方案包括theta爆发刺激（TBS）和加速TMS（aTMS）被开发以优化rTMS的抗抑郁作用。
TBS是一种更先进，疗程更短的TMS的新刺激范式。它以丛状刺激特点，更接近神经活动的生理状态，并且能够调节神经可塑性。与常规rTMS相比，TBS可用较低的强度、较短的时间以达到更强的效果以及更久的后效，目前尚无不良反应的报道。其中间歇性TBS（iTBS）作为TBS的刺激范式之一，具有兴奋神经的作用。考虑到每日多次的iTBS治疗具有明显的成本效益，这种治疗模式受到越来越多的关注。与标准rTMS相比，aiTBS可显著缩短总体治疗时间，并更快地发挥抗抑郁作用。
在这一背景下，广州医科大学附属脑科医院郑伟博士团队，与澳门大学健康科学学院精神科项玉涛教授团队、及澳洲墨尔本大学精神科Chee H. Ng教授团队合作，开展了一项系统综述，旨在全面评估aiTBS治疗单相或双相抑郁患者抑郁发作的疗效和安全性。该项研究于2023年发表于Asian Journal of Psychiatry杂志（IF=13.89），其中深圳市中医院蔡东滨、广西壮族自治区附属脑科医院覃振捐及蓝贤俊，广州医科大学附属脑科医院刘其蔓为共同第一作者，其研究报道如下：
四位研究者独立系统检索了2022年10月24日前收录于PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国知网等6个中英文数据库的随机双盲对照研究（RCTs），受试者为单相或双相抑郁的患者。研究主要结局指标为治疗终点时的有效率和治愈率，次要结局指标为抑郁症状、不良事件及总体耐受性（以全因脱落率表示）情况等。
本研究共纳入5篇文章，包含5项随机双盲对照研究，共239例单相和双相抑郁患者，其中aiTBS真刺激治疗组116例，伪刺激治疗组123例。受试者平均年龄39.6岁，男性患者占比53.1%。其中治疗周期为4到15天，治疗的总次数为20-50次，每日治疗次数为2-10次，4项研究的阳性刺激位点都位于左额叶背外侧，所有研究均来自国外。主要研究结果如下：
主要结局指标
aiTBS真刺激治疗组在治疗终点时的有效率明显优于伪刺激治疗组（39.8% versus 19.0%, RR=1.94, 95%CI: 1.29 to 2.92, P=0.002, I2=0%, P=0.47)。然而，两组患者在治疗终点时的治愈率没有呈现出显著性统计学差异（36.5% versus 16.2%, RR=1.95, 95%CI: 0.73 to 5.24, P=0.18, I2=45%, P=0.16）（详见图1）。
图1 在治疗终点时aiTBS治疗单相或双相抑郁患者的有效率和治愈率（Cai, D.B., et al. 2023）
次要结局指标
与伪刺激治疗组相比，aiTBS真刺激治疗组在改善抑郁症状方面（SMD=-0.75, 95%CI: −1.53 to 0.02, P=0.06; I2=83%, 详见图2）、全因脱落率方面（RR= 0.98, 95%CI: 0.45 to 2.14）均无显著性统计学差异。有4项研究报告了少数不良事件，因报告不一致而不能合并数据，但4个研究中两组患者中出现的不良事件并未呈现出显著性统计学差异。
图2 aiTBS治疗单相或双相抑郁患者的抑郁症状（Cai, D.B., et al. 2023）
本研究系统评估了aiTBS治疗单相或双相抑郁患者抑郁发作的疗效和耐受性。结果发现，aiTBS可显著改善单相或双相抑郁患者抑郁发作，并且总体耐受性较好。
越来越多的证据表明，iTBS具有与高频rTMS（HF-rTMS）相似的抗抑郁作用以及耐受性。一项随机对照试验报告接受20次的iTBS（每日一次）或HF-rTMS治疗，两组抑郁症患者在治疗终点时的有效率（47% vs. 49%）和治愈率（27% vs. 32%）均无显著性统计学差异。另一项随机对照试验（n=208）也发现，抑郁症患者接受每日1次iTBS或每日2次iTBS治疗，在第10次治疗时和第30次治疗时在有效率和治愈率方面均无显著性统计学差异，提示每天2次iTBS治疗没有显示出更快的抗抑郁作用。相比之下，另一项随机双盲对照研究发现接受5天斯坦福神经调节疗法（每天10次的iTBS）治疗后，71.4%的抑郁症患者达到有效标准，甚至57.1%的抑郁症患者达到治愈标准。因此，未来的研究需要证实每日aiTBS治疗抑郁症患者的最佳治疗次数。
iTBS的抗抑郁作用的机制可能与神经可塑性有关。先前的研究报告相比于健康对照，11例抑郁症患者接受iTBS单次治疗后更容易出现运动诱发电位（MEP）的易化。一项包括87项研究的Meta分析揭示与iTBS的疗效相关的几个因素，如脉冲的次数、刺激频率以及脑源性神经营养因子（BDNF）多态性。未来应探索aiTBS治疗抑郁症疗效的神经影像学和神经心理学生物标志物。
综上所述，aiTBS较伪刺激治疗能够表现出更强的抗抑郁作用。但未来仍需大规模样本的随机双盲对照试验来探讨aiTBS治疗单相和双相抑郁的疗效和安全性。
作者简介
郑伟 博士
硕士研究生导师，广州医科大学附属脑科医院物理治疗科（主持全面工作）和情感障碍一科副主任
华南地区精神心理专科物理治疗分联盟负责人；中国神经科学学会精神病基础与临床分会委员，中国心理卫生协会残疾人心理卫生分会委员，广东省医学信息工程学会医学信息工程分会委员
发表中英文论文200余篇，包括World Psychiatry（IF=40.5）、JAMA Oncology（IF=24.5）、JAMA Psychiatry（IF=17.4）等国际期刊发表SCI论文150余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文90余篇，累计影响因子超过750分
主持国家自然基金青年项目1项和省市级课题共8项；参与多项国家自然科学基金项目；授权专利31项，其中29项专利以第一作者完成。目前担任BMC Psychiatry编委，Journal of Personalized Medicine编委，《中国当代医药杂志》特约编委，《四川精神卫生杂志》青年编委。为British Journal of Psychiatry等30余个SCI期刊审稿
研究方向：精神分裂症、心境障碍、精神药理学、物理治疗、meta-analysis等方面的临床研究。目前致力于：物理治疗/氯胺酮/艾司氯胺酮治疗抑郁症的相关研究
项玉涛 教授
博士生导师，精神科注册医生，澳门大学健康科学学院公共卫生与医药管理学系 系主任
世界精神科学会（World Psychiatric Association）城市精神健康委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会精神卫生专业委员会委员
中国医促会精神卫生分会委员
中华医学会精神科分会 海外委员
目前担任SCI期刊Asia and Pacific Psychiatry（IF=3.5）副主编，Journal of Affective Disorders（IF=6.8）、Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology（IF=2.6）和International Journal of Clinical and Health Psychology（IF=5.9）常务编委，Frontiers in Psychiatry（IF=5.3）特约编委。为40余SCI期刊邀请为审稿专家
2007年以来，所领导的学术团队发表SCI文章630余篇。SCI论文总引用率27,700余次；H-Index: 67
获得世界精神科学会颁发的“全球发展中国家杰出青年精神科医师奖”在内的十余项国际科研成果奖。多次入选美国斯坦福大学（Stanford University）发布的“全球前2%顶尖科学家”榜单。在全球学者库发布的“2012-2021年中国精神疾病领域学者论文学术影响力排名榜”中，名列第一
研究领域：COVID-19相关精神障碍、精神科临床流行病学、睡眠医学、精神科循证医学等方面的临床研究
文献索引：Dong-Bin Cai, Zhen-Juan Qin, Xian-Jun Lan, Qi-Man Liu, Xiu-De Qin, Jian-Jun, Wang, Roberto Goya-Maldonado, Xing-Bing Huang, Gabor S. Ungvari, Chee H. Ng, Wei Zheng, Yu-Tao Xiang. Accelerated intermittent theta burst stimulation for major depressive disorder or bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Psychiatry (2023).In Press.
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